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文档简介

1、附件1生产安全事故简要信息报送表填报人员:联系电话:填报单位：（盖南艮时间：事故基本信息事故发生区县事故发生时间死亡人数重伤人数工程名称工程类型口房屋建筑工程口市政基础设施工程其他工程地点工程面积/造价形象进度直接经济损失*乂*皿口高处坠落口物体打击口起重伤害口坍塌口触电事故类型口机械伤害口中毒和窒息口其他类型，具体是：事故简要经过：初步原因分析:应急处置情况:工程监管情况不属建设行政主管部门监管范围负责工程监督的行业主管部门：口属于建设行政主管部门监管范围是否办理安全监督手续口是口否否取得施工许可证口；£（编号：）否参建企业及有关人员信息建设单位名称项目负责人施工总承包单位名称安全

2、牛产许可证号法定代表人证书编号项目负责人证书编号专职安全员证书编号专业或劳务分包单位名称安全牛产许可证号法定代表人证书编号项目负责人证书编号专职安全员证书编号监理单位名称主项资质类别及等级法定代表人项目总监证书编号填表说明1、房屋建筑工程填写面积，市政基础设施工程填写造价2、专业或劳务分包单位有多个的，可以在本表中增加相应内容；3、企业在现场配备了多名专职安全员的，应填写负责事故发生地点监管的人员信息。4、施工单位人员证书编号栏，应填写安管人员安全生产考核合格证书编号。5、项目总监证书编号栏，应填写全国注册监理工程师证书编号。附件2填报人员：联系电话:生产安全事故调查信息报送表填报单位：（盖章

3、）填报时间：城乡建设行政主管部门参与事故调查情况事故组长单位口副组长单位口组员单位口未参加事故调查组口高处坠落口物体打击口起重伤害口坍塌触电类型机械伤害中毒和窒息其他类型，具体是：伤亡人员具体信息:事故发生经过（500字内）：事故原因分析（500字内）：工程监管情况口不属建设行政主管部负责工程监督的行业主管部门:门监管范围口属于建设行政主管部是否办理安全监督手续是是否取得口否门监管范围施工许可证口是（编号：）否事故责任单位编号：1企业名称企业类别有关证件信息编号：2企业名称企业类别有关证件信息事故责任人员编号：1姓名所在企业职务身份证号证书类型证书编号编号：2姓名所在企业职务身份证号证书类型证书编号填表说明：1、责任单位和责任人员的认定，应与事故结案批复和调查报告一致。2、事故责任单位企业类别栏填写：建设单位、施工单位或监理单位；3、事故责任单位有关证件信息栏，如为建设单位及监理单位，应填写资质类别及等级；如为施工单位，应填写安全生产许可证号。4、事故责任人员证书类型栏填写：安全生产考核合格证书、建筑起重特种作业人员操作资格证书、全国注册监理工程师或重庆市监理工程师证书5、下列资料应作为本报表附件，在报送时一并提供：事故调查报告和结案批复；事故责任单位的营业执照、资质证书和安

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