手术室护理质量评价标准

1、手术室护理质量评价标准手术室护理质量评价标准（100分）评价项U及指标分值评价要点判定方法得分2 1 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。一项不符合要求扣2分 手术室建筑布局合理、分区明确，标2 2 各工作区域功能与实际工作内 容保持一致。识清楚、符合功能流程合理和洁污区23 医务人员知晓各工作区域功能及要 求并有效执行。域分开的基本原则2 4 科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有（8分）评价。现场査看3 1 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。制度、职责、操作常规不健建立手术室各项规章制度、岗位职责3 2 有手术室各级各类人员的相矢培训。全不得分及操

2、作常规，2 3 根据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比一项不符合要求扣2分有考核及记录，工作人员配备合理不低于3:1。护 士不知晓制度、职责一人（30分）44明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。扣3分2 5 手术室工作经历2年以內护士数占总数?20%0手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6 6 护士知晓手术室工作制度和岗位职责。2 7 按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。3 &对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。5 9有培训效果的追踪和评价机制。随机抽査执行悄况评价

3、项U及指标分值评价要点判定方法得分2 L有手术患者交接制度并执行。手术室执行手术安全核査制度，有0 2.执行手术安全核查制度'有医生麻醉师护士对手术患一项不符合要求扣2分患者交 接、安全核查、安全用药、手者、部位、术式和用物等相矢信息核查制度及相矢落实悄况记 提问护士相矢制度、职责未术物品清点、标本管理等安全制度，录。掌握不得分，不全面缺 一项遵医嘱正确用药，有突发事件的应急扣1分预案2 3 有手术中安全用药制度和麻醉及精 神药品、高危药品等特殊（40分）药品管理制度，有实施记录。3 4 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存登记、送检等流程?有实施记录。3 5.遵医嘱正确为手术患者实

4、施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6有手术物品清点制度，有实施记录。7有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。&护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。9对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。6 10 择期手术手术安全核查制度实际执行率100悅现场査看执行悄况评价项U及标准分值评价要点判定方法得分根据医院感染管理办法、医院手21 有手术室感染预防与控制管理制度 及质量控制标准，并对工一项不符合要求扣1分术部（室）管理规范试行、医务作人员进行培训、考核及监督，有记录。制度不健全不得分 人员手卫生 规范、医疗废物管理条1 2

5、 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。手卫生执行率不达标不得例等要求，建立手术室感染预防与13 有医疗设备、手术器械及物品的清洁，消毒、灭菌及存放规分控制管理制度及质量控制标准，并有 定。培训、考核及监督1 4 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使（22分）用者知其含义。1 5 手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。1 6有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。1 7有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。3 &护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。2 9对制度的执行有监管

6、，记录存在问题与缺陷。1 10.医疗废物处理符合规范，有交接记录。1 11认真执行职业防护制度，处理相矢物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。2 12 定期对消毒及感控工作开展监测评价，持续改进消毒及感控工作，效果良好。5 13.手卫生执行率达到100%o现场査看供应室护理质量评价标准（100分）分值评价项U及标准评价要点判定方法得分建筑布局合理，设施，设备完善，符3 1消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。一项不符合要求扣2分合相矢规范要求。工作区域划分符合5 2内部环境清洁，通风、采光良好,域等）明确并有间隔。（辅助区域包括工作休息室、卫生间等。工作区域包括去污

7、根据工作岗位的不同需要,分区（辅助区域、工作区消毒隔离要求 人员更衣室值班室.（35分）办公室、 区 ' 检査 ' 包装及灭菌区和无菌物品存放区）。3 3配置有基本消毒灭菌设备设施。配备相应的个人防护用品。3 4污染物品du污到洁，不交义、不逆流。污染物品有污物通道, 清洁物品有清洁物品通道。3 5护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。3 6.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置 清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。5 7去污区、检查、包装及灭菌区和无菌区物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲

8、间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。5 &上述感染控制制度与设施有监管，记录存在问题与缺陷，体现持续改进的具体措施。5 9.感染控制制度与措施的执行率100, O评价项u及标准分值评价要点判定方法得分实施集中管理，合理配备工作人 员，2 1 根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，一项不符合要求扣2分符合卫生部管理消毒供应中心管理规并有监督。范要求。3 2应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后a复使用（10分）的诊疗器械、器具和物品山消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、杀菌和供应。53开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。54临床

9、科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。建立规章制度，工作职责、工作流程，5 1 科室有规章制度、工作流程及应 急方案。一项不符合要求扣2分符合规范要求3 2 有与临床科室联系的相矢制 度。提问护士相矢制度、职责未（20分）53工作流程符合规范要求。掌握不得 分，不全面缺一项2 4定期征求临床意见，改进工作。扣1分5 5规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。建立完善的监测制度，质量控制过程5 1 有清洗、消毒、灭菌效果监测制 度，有监测记录。一项不符合要求扣2分的记录符合追溯要求。5 2专人负责 质量监测工作。提问护士相矢制度、职责未（20分）5 3清

10、洗、消毒、灭菌效果 监测符合监测标准要求，质量控制过掌握不得分，不全面缺一项程的记录符合追溯要求。扣1分54 按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期检测，有记录。建立工作人员的在职继续教育制度，10有岗位培训计划，体现消毒供应工作 特点。对岗 位培训有考核一项不符合要求扣2分根据专业进展，开展培训，更新知识。及效果评价。对 培训计划及落实1W况有评价与监督，体现持续（10分）改进，有记录。新生儿a症监护室护理质量评价标准（100分）评价项U及标准分值评价要点判定方法得分有新生儿病室工作制度、护理管理制101 新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规制度、职责操作常规不健度、规

11、范、岗位职责、工作流程、护范。全不得分理常规，有突 发事件的应急5 2 有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。一项不符合要求扣2分预案或流程。5 3护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程提问护士相矢制度、职责未（30分）与履职要求© 掌握不得分，不全面缺一项4. 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。扣1分5工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。6对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。新生儿室护理人力资源合理配备、护51 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核

12、合格。一项不符合要求扣2分士经专业理论与技术培训，考核合格，2 2 实施责任制护理。1名护士负责?6名普通患者或?3名重症实施责任制护理。患者。（10分）33护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。3 4.对落实新生儿室护士配置能力有评价与持续改进的具体措施。2 5.新生儿室1名护士负责?4名普通患者或?2名重症患者。评价项u及标准分值评价要点判定方法得分有护理专项质量管理考核标准、培训51 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，制度、职责、操作常规不健及记录。安全措施落实到位有培训。全不得分（25分）0 2有 新生儿安全管理制度，有培训。一项不符合要求扣2分3.100%使用腕带识别新生儿身份。提问护士相矢制度职责未4新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。掌握不得分，不全面缺一项5. 护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。扣1分6科室定期自查，对存在的问题有改进措施。7.按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。对医务人员手卫生进行培训，有监测2 1 有医务人员手卫生规范的培训。项不符合要求扣1分记录;新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒5 2 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消制度不健全不得分规范;有传染病患者隔离护理措 施。毒隔离制