患者病情评估及治疗方案修改制度(DOC)

1、南阳市第一人民医院患者病情评估及治疗方案修改制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院开始 就能够得到客观科学的评估， 医生能够做出详细科学的治疗计划， 当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学 有效的治疗，特制定我院院患者病情评估及治疗方案修改制度。1. 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。2. 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准， 严格按照 患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病 人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入 院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临 的风险，并签署患者意见及名字。3. 病人入

2、院后， 主管医师应对病人全面情况进行评估， 包括病 情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断， 参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知 患者或者其委托人。4. 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估， 还应该对 患者的心理状况作出正确客观的评估， 全面衡量患者的心理状况。5. 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请 示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。6. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定 的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要 的知情告知。7. 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，

3、病人不能知晓 或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。8. 当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的 时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的 修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结 果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。9. 对于重大的治疗手段的修改或者变更时， 主管医生必须在上 级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如 存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会 诊，由科主任决定是否向医务科报告。10. 对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗 手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破

4、坏性手术的实施 等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观 依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时 做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。11. 对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照 新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。12. 对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照 医学伦理的规定进行。13. 对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。14. 以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科 室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改 进。附件一：病人

5、病情评估流程附件二：南阳市第一人民医院住院病人病情评估表附件三：南阳市第一人民医院住院病人再评估表6附件一：病人病情评估流程主管医师在患者入院后 48 小时内 对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程南阳市第一人民医院蒲山医院附件 2：住院病人病情评估表科室 床号 住院号般 资 料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾基 本 情 况 评 估病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有

6、： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查： TP R BP 体重阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：风 险 因 素 评 估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其他：无 有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划 :：评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院 护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名 上级医师签名附件三：南阳市第一人民医院蒲山医院住院病人再评估表科

7、室床号姓名性别 年龄 住院号02.病 情 变 化 时 评 估重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：观察病情：及时不及时 原因危急值处理：及时不及时 原因调整治疗方案：正确不正确 理由上级医师查看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因：患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它. 体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳 没有沟通 无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否 原因：会诊：否是 会诊科室（院内、院外）转科：否是 转科、转院评估等级： 一般 病重 病危 护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 评估医师签名 上级医师签名 评估时间出 院 前 评出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它. 体格检查：TPRBP体重阳