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“现场供气”危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书项 目 名 称 申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年月 日江苏省安全生产监督管理局 制样供气单位名称注册地址邮政编码营业执照号成立日期经济类型联系电话法定代表人主要负责人项目名称项目类型新建 改建 扩建 生产装置 储存装置项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全设施投资开工时间竣工时间申请验收范围申请单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年月日设计单位名称通讯地址法定代表人资质证书编号资质级别施工单位名称通讯地址法定代表人资质证书编号资质级别使用单位名称主要负责人联系电话评价单位名称资质证书编号资质级别法定代表人项目负责人联系电话报告完成时间评价范围评价结论安全评价单位意见： 项目负责人： （加盖公章处）（签字） 年月日- 3 -

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