急性胆石性胰腺炎的延迟EST及LC

1、 05-12-18 13:40:00 作者：佚名编辑：studa9ngns目的：探讨急性胆石性胰腺炎的延迟EST及LC的效果。方法：回顾分析69例急性胆石性胰腺炎病人的临床资料和治疗结果。结果：69例经非手术治疗缓解63例(91.3%)。其中59例适合行延迟EST及LC(93.7%)，发生并发症2例(3.4%)，远期胆管炎症状复发1例，均治愈，随访无胰腺炎复发。结论：对合适的病人，该方法治疗急性胆石性胰腺炎能根治，且安全有效、并发症少、复发率低，同时具微创手术的优点。 自1995年8月1999年8月，我们共收治急性胆石性胰腺炎(Acute Gallstone Pancreatitis,AGP)

2、69例，除6例急诊手术外，63例采用非手术治疗缓解，其中59例行内镜乳头括约肌切开术(Endoscopic Sphincterotomy,EST)和/或腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)，效果良好，现报道如下。 1临床资料和方法 1.1一般资料 本组共69例，男31例，女38例，年龄2572岁，平均45.2岁。水肿型胰腺炎66例，坏死型胰腺炎3例。胆囊多发性结石68例，单纯胆总管结石1例，5例伴肝内胆管结石。首次发病51例，第2次发病16例，第3次发病2例。 1.2诊断 上腹部持续性疼痛69例(100%)，恶心呕吐45例(65.2%)，黄疸24例

3、(34.8%)，肝功能异常54例(78.3%)，上腹部压痛69例(100%)，全组病人血清淀粉酶(Somogyi法)均在1000u以上，伴胆道结石。胆道结石、胰腺炎症坏死均经B超、CT或手术病理证实。 1.3治疗 全组病人入院时首先一般治疗，包括禁食、胃肠减压、补液、支持治疗、抗生素及抑制胰腺外分泌药物等治疗。保守治疗无效后转急诊手术6例(其中3例为坏死性胰腺炎)。经治疗缓解63例，除4例因肝内外胆管结石或胰腺假性囊肿等原因开腹行内引流术外，59例在住院期内延迟行ERCP、EST和/或LC、术中胆道造影(Intraoperative cholangiography,IOC),时机选在胰腺炎发作

4、消退、腹痛消失、体温正常、血尿淀粉酶恢复正常后13周内(平均12.6d)，先做ERCP，发现结石立即行EST，取石，25d后行LC和IOC。 2结果 6例病人急诊手术，5例发生术后并发症(83.3%)。保守治疗缓解63例，缓解率91.3%。59例在住院期内缓解期延迟行ERCP、EST或/和LC、IOC，ERCP成功51例，成功率86.4%。发现胆总管结石5例，立即行EST，取净结石3例，1例术后自行排出，1例EST未能成功，术后1例发生注入性胰腺炎，保守治愈，21例发生无症状一过性高淀粉酶血症。1例单纯胆总管小结石病人经EST治愈。58例行IOC和LC，发现胆总管结石3例(ERCP和EST未成

5、功各1例，还有1例ERCP假阴性或结石自胆囊逸出)，中转开腹。术后1例剑突下穿刺孔感染，无其他并发症。全组均治愈。59例存活病人随访0.54年，平均随访2.3年。1例胆管炎症状复发，ERCP示乳头狭窄伴结石复发，行EST取石治愈，随访1.5年无复发。无1例胰腺炎复发。 3讨论 AGP发病的基础是胰胆管共同通道理论，是由胆石嵌顿Vater壶腹或由此移居到肠道的过程所致1。胆石阻塞胆总管下端，感染胆汁反流入胰管；肠液反流及胰管梗阻是AGP发病的重要因素。因此，在积极支持治疗的基础上，手术切除病变胆囊，清除胆道结石，处理胰腺并发症，防止胰腺炎复发是治疗的基本内容。大约72%83%的AGP经非手术治疗

6、可使发作消退，但首次AGP发作后6月内复发率为21%61%，约8%的AGP病人为重症胰腺炎2，况且胆石症本身亦需手术治疗。Houssin等3发现，小结石较大结石更易引起胆石性胰腺炎，是由于微小结石易于排石，在排石过程中结石嵌顿于壶腹部造成共同通道受阻而引起的，当胆胰管内压力增高时有可能将结石推 出壶腹部，梗阻解除，胰腺炎症消退。加上近年来抑制胰腺外分泌药物(如善得定等)的广泛应用，使大多数AGP能经保守治疗缓解，本组63例缓解，缓解率91.3%。 Kelly等4认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎的病程转归，而以延期手术比较合理，便于详细检查胆道，在明确诊断和炎症消退的情况下，避免不必要的胆道探

7、查或作比较彻底的胆道手术。目前比较公认的最恰当的手术时机是AGP发作消退、血清淀粉酶降至正常后首次住院期内。Kelly等4还表明84%94%的AGP病人在发作后不久胆管结石能自然经Vater壶腹排入肠道，因此，手术越早，胆总管结石阳性率越高，反之则低。 其他作者也表明，AGP病人在入院48h内手术，胆总管结石发现率为75%以上，而行延迟手术仅为5%30%2，5。本组59例缓解期ERCP或IOC发现胆总管结石7例，占11.9%。 在如今微创外科广泛开展的时代，内镜治疗在AGP早期治疗方面已显示了良好的效果6，7，但需择期行胆囊切除，否则，可因结石再次经胆囊逸出或ERCP遗漏再发胆总管结石，再发胰

8、腺炎，两者时间间隔越大，其可能性越大。Hammarstrom等8研究提示EST可减少AGP的复发率，由于31%的病人需要胆囊切除，故建议对有适应证的病人，AGP后要常规行胆囊切除术。AGP早期急诊行EST有病人耐受性差，常需多次行内镜处理(先引流后取石)，并由于炎症水肿、EST不易成功、切开后容易发生出血等并发症的缺点，ERCP还可能加重病情。 我们采用AGP缓解期行ERCP、EST或/和LC、IOC的目的主要在于明确肝内外胆道情况，彻底治疗胆总管结石或十二指肠乳头狭窄，切除胆囊，根治胆道疾病，防止胰腺炎复发。由于主要是小结石，因而我们采用乳头小切开，使用电切、电凝混合电流，切开时不应太快，以

9、免电凝不完全导致止血不彻底，避免了乳头切开后的易出血、穿孔等并发症，并且乳头括约肌未被完全离断，闸门作用尚存在，防止了手术后逆行胆道感染及胰腺炎等并发症，对合并肝内胆管小结石的病人在以后排石的过程中，也大大减少了胆管下端肝内下坠结石梗阻的可能。本组病人术前常规行ERCP，成功51例，成功率86.4%，发现胆总管结石5例。LC常规IOC，成功54例，成功率93.1%，与Sabharwal等9报道的93%相似。IOC发现胆总管结石3例，还有1例因胆囊炎症重，解剖不清，共4例中转开腹。LC成功54例，成功率93.1%，中转开腹率6.9%。胆总管结石阳性率11.9%。 我们认为AGP延迟行ERCP、EST或/和LC、IOC有以下优点：可根治胆囊结石和胆总管结石，解除胆总管下端狭窄，消除胰腺炎复发的可能性，增加治愈率，效果可靠。该手术创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少，符合手术微创伤化的趋势，病人易于接受。病人耐受性好，一