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1、药物临床试验人员分工授权及签名样张表项目名称试验方案编号试验分期 I II III IV其他申办者（单位名称）研究中心名称/编号专业科室试验起止日期年 月日至年 月日启动会/或方案培训日期年 月日PI:对该临床试验项目授权如下：主要/研究者姓名首字缩写项目分工授权职责（见编号对应职责）签名 （正楷）开始授权停止授权PI签字日期PI签字日期项目分工：1主要研究者2研究者3项目质控员4药品管理员5资料管理员6研究护士7.CRC&其他授权职责编号：A=受试者筛选J=研究药物管理B=获取知情同意K=研究用物资管理C=临床诊断和治疗L= CRF/eCRF 填写D=受试者接待和协调M=研究文档管理

2、E=医学病史收集N=解决质疑F= CRF/eCRF 签署0=实验室及其他检查结果临床意义判断G=生命体征/血样采集P= SAE报告和随访H=随机化Q=生物样本离心/储藏1=紧急揭盲管理R=其他：备注：1. “授权职责编号”一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。2. 可采用申办者提供的药物临床试验人员分工授权表，但不得低于本中心规定的要素要求。3. 联系方式：机构办公室电话：系人：马宝花、朱娜。医疗器械临床试验人员分工授权及签名样张表项目名称试验方案编号试验类别临床试验临床验证申办者（单位名称）研究中心名称/编号专业科室试验起止日期年 月日至年 月日启动会（/或方

3、案培训）日 期年 月日PI:对该试验项目授权如下：主要/研究者姓名首字缩写项目分工授权职责（见编号对应职责）签名 （正楷）开始授权停止授权PI签字日期PI签字日期项目分工：1主要研究者2研究者3项目质控员4器械管理员5资料管理员6研究护士7.CRC&其他_授权职责编号：A=受试者筛选J=研究医疗器械管理B=获取知情同意K=研究用物品资管理C=临床诊断和治疗L= CRF/eCRF 填写D=受试者接待和协调M=研究者文档管理E=医学病史收集N=解决质疑F= CRF/eCRF 签署0=实验室及其他检查结果临床意义判断G=生命体征/血样米集P= SAE报告和随访H=随机化Q=生物样本离心/储藏1=紧急揭盲管理R=其他：备注：1. “授权职责编号”一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。2. 可采用申办者提供的医疗器械临床试验人员分工授权表，但不得低于

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