痛风规范诊治.

1、痛痛 风风最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病 1原发性痛风病因学概述原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗4最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病报报 告告 内内 容容环境因素环境因素遗传因素遗传因素40%40%60%60%与尿酸有与尿酸有关基因关基因与炎症有与炎症有关基因关基因内环境内环境外环境外环境痛风的病因痛风的病因痛风的病因学概述痛风的病因学概述 由平原移居到高原的人群痛风发病率明显升高，可能与高原缺氧导致由平原移居到高原的人群痛风发病率明显升高，可能与高原缺氧导致的肾脏尿酸排泄减少及继发性红细胞增多有关。的

2、肾脏尿酸排泄减少及继发性红细胞增多有关。环境因素环境因素-地理位置与痛风地理位置与痛风环境因素环境因素-气候与痛风气候与痛风 痛风有明显的季节性，表现为痛风发作多发生在春夏和秋冬季节交替痛风有明显的季节性，表现为痛风发作多发生在春夏和秋冬季节交替之时。可能与气温、气压及湿度改变有关，其中气温变化为主要因素。之时。可能与气温、气压及湿度改变有关，其中气温变化为主要因素。环境因素环境因素环境污染与痛风环境污染与痛风 痛风的社会环境因素痛风的社会环境因素 痛风的行为与生活方式因素痛风的行为与生活方式因素长期高嘌呤、长期高嘌呤、 高蛋白高蛋白 、高脂饮食、高脂饮食长期大量饮酒长期大量饮酒长期缺少运动或

3、体力活动长期缺少运动或体力活动经常心理应激经常心理应激不注重健康查体和养生保健不注重健康查体和养生保健Anthony M. Reginato, David B. Mount, Irene Yang，et al. Nat Rev Rheumatol. 2012 October ; 8(10): 610621.痛风的遗传因素痛风的遗传因素遗传模式：多基因遗传病遗传模式：多基因遗传病已确认的痛风易感基因：已确认的痛风易感基因：16个个痛风发病痛风发病60%与遗传有关与遗传有关尚未发现与炎症有关的痛风易感基因尚未发现与炎症有关的痛风易感基因1原发性痛风病因学概述原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病

4、因学原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗4最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病报报 告告 内内 容容 尿酸代谢的进化尿酸代谢的进化1.动物越高级，血尿酸水平越高：低等动物如光动物越高级，血尿酸水平越高：低等动物如光唇鱼血尿酸水平平均为唇鱼血尿酸水平平均为15umol/L，小鼠为，小鼠为110umol/L，巴马小型猪为，巴马小型猪为150umol/L，人类尿，人类尿酸为酸为200-300umol/L，是低等动物的，是低等动物的2-3倍。倍。2.原因如下：原因如下：（1）高级动物肝脏中尿酸氧化酶基因失活高级动物肝脏中尿酸氧化酶基因失活（2）高级动物进化出肾脏尿酸重吸

5、收功能高级动物进化出肾脏尿酸重吸收功能为适应环境的需要，灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高为适应环境的需要，灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高生化方式和饮食结构的变化是人类尿酸升高的重要原因生化方式和饮食结构的变化是人类尿酸升高的重要原因 人类尿酸代谢的进化人类尿酸代谢的进化原发性高尿酸血症的病因原发性高尿酸血症的病因尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸排泄减少尿酸排泄减少外源性嘌呤外源性嘌呤内源性嘌呤内源性嘌呤根据根据Cua/Ccr比值比值, HUA分型如下：分型如下：（1 1）生成过多型：生成过多型：Cua/Ccr 10%（2）排泄不良型：）排泄不良型： Cua/Ccr 5%（3）混合型：）混合型

6、： Cua/Ccr ：5%10%Cua=尿尿酸尿尿酸*每分钟尿量每分钟尿量/SUA肾脏尿酸排泄减少是原发性高尿酸血症的主要病因（肾脏尿酸排泄减少是原发性高尿酸血症的主要病因（90%90%），），近端小管对尿酸的重吸收增加是导致肾脏尿酸排泄减少的关键因素。近端小管对尿酸的重吸收增加是导致肾脏尿酸排泄减少的关键因素。Background尿酸生成过多的病因尿酸生成过多的病因外源性尿酸合成增加外源性尿酸合成增加内源性尿酸合成增加内源性尿酸合成增加15 影响尿酸和痛风的食物影响尿酸和痛风的食物Figure Dietary impact on the risk of gout and their impl

7、ications within a healthy eating guideline pyramid. (Willett WC, et al. Sci Am. 2003, 288:6471.)基因功能基因功能基因名称基因名称基因位置基因位置HGPRT1HGPRT1Xq26.2-26.3Xq26.2-26.3PRPS1PRPS1Xq22.3Xq22.3G6PCG6PC17q21.3117q21.31SLC37A4SLC37A411q23.311q23.3AGLAGL1q21.21q21.2PYGMPYGM11q13.111q13.1PFKMPFKM2q13.112q13.11CPT2CPT21p

8、32.31p32.3AMPD1AMPD11p13.21p13.2ACADSACADS12q24.3112q24.31ALDOBALDOB9q31.19q31.1ADRB3ADRB38p128p12MTHFRMTHFR1p36.31p36.3GCKRGCKR2p232p23ALDH16A1ALDH16A119q13.3319q13.33尿酸生成增加相关基因过度的细胞凋亡过度的细胞凋亡 尿酸产生增加尿酸产生增加 嘌呤代谢异常嘌呤代谢异常 其他其他Background肾脏尿酸排泄减少的病因肾脏尿酸排泄减少的病因肾脏尿酸排泄相关基因肾脏尿酸排泄相关基因模式图 肾脏尿酸排泄相关基因基因功能基因功能基因名

9、称基因名称基因位置UMOD16p12.3SLC22A611q12.3SLC22A811q11SLC17A16p22.2SLC17A36p21.3ABCC413q32ABCG24q22SLC12A97q22SLC22A1111q13.1SLC22A1211q13.1GLUT94p16.1SLC22A133p21.3SLC16A910q21.2LRRC16A6p22.2PDZK11q21RREB16p25PRKG24q13.1-q21.1SLC2A126q23.2尿酸分泌相关基因尿酸分泌相关基因尿酸重吸收相关尿酸重吸收相关 基因基因 其他其他1原发性痛风病因学概述原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸

10、血症病因学原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗4最难治的可治愈性疾病最难治的可治愈性疾病报报 告告 内内 容容痛风的急性期治疗痛风的急性期治疗 秋水仙碱秋水仙碱 NSAIDs 皮质激素皮质激素 IL-1拮抗剂（二线用药）拮抗剂（二线用药）秋水仙碱秋水仙碱初初始一次剂量始一次剂量1.2 mg （1.0mg） 1小时后单次附加小时后单次附加0.6mg（0.5mg）12小时后继续使用（最大小时后继续使用（最大0.5mg，每日，每日1-2次）次）疗程疗程7-10天天糖皮质激素糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射可采用口服、肌注、静脉或关节内注射口服泼尼松开始口服泼尼

11、松开始0.5mg/kg，用，用5-10天，停药天，停药或：开始或：开始0.5mg/kg，用，用2-5天，在天，在7-10天内逐渐减量天内逐渐减量并停药并停药初始治疗无效：初始治疗无效：当初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善小时内疼痛改善20%，或者治疗，或者治疗24小时后疼痛改善小时后疼痛改善50%）换用另外一种药物，或采用联合治疗换用另外一种药物，或采用联合治疗仍然无效者，可用仍然无效者，可用IL-1拮抗剂拮抗剂严格的降血尿酸治疗严格的降血尿酸治疗目标治疗（目标治疗（T2T）：血尿酸）：血尿酸6mg/dl 消除体内尿酸盐结晶消除体内尿酸盐结晶 缩小甚至化解痛风石缩小甚

12、至化解痛风石 减少甚至终止痛风发作减少甚至终止痛风发作 防止关节结构改变防止关节结构改变 促进尿酸排泄药 苯溴马隆 25-50mg qd po 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 100-300mg po 非布司他 10mg-40mg qd 起 降尿酸治疗的常用药物在有效的预防治疗下，急性期即可开始在有效的预防治疗下，急性期即可开始降尿酸治疗降尿酸治疗降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作停止治疗会导致反复发作Febuxostat（非布索坦）（非布索坦） 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准批准 主要经肝脏代谢，极少以

13、原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和期和3期）期）不需调整剂量。不需调整剂量。对严重对严重CKD（4期和期和5期），还没有研究期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 难治性痛风的判定难治性痛风的判定难治性痛风的治疗难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药物、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换可相互替换1、无明确病因的高尿酸血症、无明确病因的高尿酸

14、血症2、规范治疗无明显改善、规范治疗无明显改善3、治疗后难以达到目标血尿酸浓、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（度（XOI治疗后或出现肾损害治疗后或出现肾损害后）后）4、ULT中出现多次和（或）严重中出现多次和（或）严重药物不良事件药物不良事件2、XOI与促尿酸排泄药物联合使与促尿酸排泄药物联合使用用3、Pegloticase：适应证：适应证：1）症状、体征严重的痛）症状、体征严重的痛风风 2）传统）传统ULT不耐受不耐受ACR不推荐将不推荐将 Pegloticase 作为一作为一线用药线用药难治性痛风难治性痛风痛风发作的预防治疗痛风发作的预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治

15、疗任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防l痛风石痛风石l近期有急性发作或慢性痛风性关节炎近期有急性发作或慢性痛风性关节炎l血尿酸值未达标血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血个月，有痛风石者血尿酸达标后尿酸达标后6个月个月秋水仙碱（秋水仙碱（0.5mg，每日，每日1-2次）次）低剂量低剂量NSAIDs对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（效者低剂量泼尼松（10mg/日）日）多在治疗初期发生多在治疗初期发生过敏体质者多过敏体质者多黄种人：黄种人：HLA-B5801合用利尿剂合用利尿剂别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏