慢性肾功衰护理查房

1、XX县人民医院ICU护理查房记录病人姓名：XXX床号19床诊断：慢性肾功能衰竭时间：2016.7.18 16 : 30 地点：ICU办公室 主持人XXX记录人：XXX参加人员查房内容：一例慢性肾功能衰竭的护理查房主持人XXX（护士长）副主任护师：今天我们对 XXX进行护理查房，请汇报病史XXX（护士）病例介绍： 姓名：XXX性别：男 年龄：44岁 因“反复颜面、双下肢水肿4 + 年，血液透析3+年。于2016年01月16日入院：转入日期：2016年07月16日。入院诊断：1、 慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病；2、继发性高尿酸血症；3、高血压性心脏病；4、电解质紊乱；5

2、、继发性甲旁亢；6、胸腔积液。入院后给维持性血液透析， 因饮水时出现呛咳，全身抽搐，四肢强直，双眼凝视，口吐白沫，行气管插管后，于7月16日22： 30转入ICU监护治疗。目前情况：呼之能遵嘱动作，气管插管导管接呼吸机支持呼吸，T 37.5 °C、P 114 次/分、R 23 次/ 分、BP 127/89mmHg SpO2 95%诊断：1、肺部感染；2、窒息；3、慢性肾功能不全（尿毒症期、CKDV期）、肾性高血压、肾 性贫血、肾性骨病；4、继发性高尿酸血症；5、高血压性心脏病；&电解质紊乱；7、继发性 甲旁亢；&胸腔积液；9、心力衰竭；&呼吸衰竭。诊疗计划：I

3、CU护理常规，特级护理， HR R BP、SPO2心电监护；气管插管接有创呼吸机辅助通气； 头抱哌酮他唑巴坦抗感染； 环磷腺苷葡胺营养神经；氨溴索祛痰；对症等治疗，维持内环境平衡的稳定；加强气道 管理，预防各种可能的并发症的发生。主持人XXX （护士长）副主任护师：请大家说一下 慢性肾功能衰竭的病因XXX （护师）病因：各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功竭肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾动脉硬化肾小管间质性疾病梗阻性肾病多囊肾先天性和遗传性肾脏疾病发病机制：一、健存肾单位学说二、矫枉失衡学说（Trade-off hypothesis）三、肾小球高滤过学说肾功能分期临床上根据肾

4、功能损害的不同程度，分为四期：1 .代偿期此时内生肌酐清除率（Ccr）降低，但在50ml/min以上，血肌酐在178卩mol/L以下，血尿素氮在9mmo/L以下，一般无临床症状，又称肾储备功能减退期。2 .不全失代偿期Ccr每分钟2550mL血肌酐升高达178卩mol/ L （2mg/dL）以上.血尿素氮达9 mmo/L （25mg/dL）以上，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适， 但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重，又称氮质血症期。3. 肾功能衰竭期Ccr每分钟1025mL血肌酐为221442卩moL/L,血尿素氮17.9 21.4mmo/L，大多有较明显的消比

5、道症状及贫血症状，有轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢异常，但无明显水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。4. 尿毒症期血肌酐442卩moL/L血尿素氮21.4mmo/L。常出现各种尿毒症症状，如 明显贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。当每分钟Ccr< 10m1血肌酐707卩moL/ L称终末期，也称尿毒症晚期。主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家说一下 慢性肾功能衰竭的临床表现XXX （护师）临床表现一、心血管系统症状1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异

6、常。缺血性肾病常导致难治性高血压。引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。2、心力衰竭原因：主要与水钠潴留、高血压有关。尿毒症心肌病是常见的死亡原因之一3、动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三 酯降解减少4、心包炎分为：1.尿毒症性、2. 透析相关性。有胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。特征：血性心包积液透析相关性心包炎：是维持性透析2周后发生的心包炎病因：血透中使用肝素中分子物质（如?2-微球蛋白等）病毒感染尿毒症性心包炎是透析前或维持性透析 2周内发生的心包炎病因：水负荷过度是较重要的

7、发病机理低蛋白血症是辅因二、血液系统表现1、贫血：是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血肾性贫血原因：促红细胞生成素（EPO产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止、毒素抑制 EPO勺活性2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰

8、晚期：周围神经病变，手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”-与中分子物质潴留有关四、胃肠道表现食欲不振是最早期的表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。体重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染五、呼吸系统表现1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长2、体液过多致肺水肿3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮肤症状1、常见难以忍受的皮肤瘙痒因钙盐在皮肤及神经末梢沉积。2、尿毒症面容3、尿素霜形成七、肾性骨营养不良病因：1,25(OH)2VitD3 缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒及铁负荷过多症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折1、纤维性骨炎特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细

9、胞活性增强，骨转化率增高骨盐溶化、骨质重吸 收骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2、尿毒症性软骨病特征：活性VitD3不足，血钙骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。相当- 部分患者铝在骨中大量沉积。3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力 降低，导致骨质减少。营养不良-多见于长期透析患者4、骨硬化症骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化肾性骨营养不良八、内分泌失调1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25（OH）2D降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长5、性功能障碍九、代谢紊乱1、基础代

10、谢率下降（体温过低）2、低蛋白血症3、高脂血症（高甘油三酯，高 VLDL LDL，低HLDL4、高尿酸血症5、糖耐量异常十、继发感染感染部位：常见肺部感染、尿路感染。常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。-与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。 十一、水、电解质、酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调失水或水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点失钠：钠潴留：引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭2、钾平衡高钾原因：代谢性酸中毒摄入增加长期使用保钾利尿剂及ACE I类降压药严重感染输库存血晚期无尿低钾原因：厌食腹泻大量使用排钾利尿剂肾小管-间质疾病高钾

11、血症可导致严重的心律失常，严重者可发生心跳骤停，-心电图监测：T波高尖P-R间期延长QRSfe增宽3、代谢性酸中毒原因：代谢产物的潴留肾小管生成铵离子、排泌H的功能减退肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降常有腹泻导致碱性肠液丢失血AG增加，血HCO浓度下降临床表现：患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力，重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、 呼吸深而长，甚至昏迷。4、钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继

12、发甲旁亢 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家说一下 慢性肾功能衰竭的诊断XXX （护师）诊断：1、症状和体症2、 生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血 PTH 1,25（OH）2D3、血铝。3、骨骼X线摄片4、同位素骨扫描5、骨密度测定、骨疋量超声7、骨活检：最确切、可靠一、基础疾病的诊断临床表现实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等）B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等）二、寻找促使肾功能恶化的因素：1 、血容量不足2 、感染3 、尿路梗阻4 、慢性心力衰竭和严重心律失常5 、肾毒性药物6 、急性应激状态7 、血压波动8 、高钙血症、高磷血症或转移性钙化主持人XX

13、X （护士长）副主任护师：请大家说一下慢性肾功能衰竭的治疗XXX （护师）治疗基础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 解除尿路梗阻治疗心力衰竭三、 不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗1、低蛋白饮食低蛋白饮食的作用：1）尿素氮下降，减轻尿毒症症状2）减少无机酸离子摄入，降低酸中毒3）降低血磷如何提供低蛋白饮食？1）蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%或约2/3为优质蛋白2）足够的热卡：大于 30kcal/kg/d。3）治疗中：血浆白蛋白40g/

14、L，转铁蛋2.0g/L。-全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。?优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。?含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。?为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。?为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。2、高热量摄入大于30kcal/kg/d 。3、保证水溶性维生素、矿物质和微量元（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的 制剂及时进行补充。4、低蛋白饮食+必需氨基酸及其:-酮酸混合制剂目的维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻

15、残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生:-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸二、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE卬制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发 展，保护肾脏功能。ACEI对肾小球血流动力学作用：扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、 咼灌注、咼滤过。ACEI非血流动力学作用：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积对症治疗一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡1) 无水肿者：低盐2) 水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒1) 口服碳酸氢钠片1.0, tid2) COCP<13

16、.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg,静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱1) 低磷饮食2) 碳酸钙片，tid,p.o. 餐中服用3) 活性VitD 3： 口服或静脉冲击疗法4、高钾血症当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗, 措施包括：1) 血液透析2) 5%SB100ml 静滴3) 10%葡萄糖酸钙20ml，静推4) 50%葡萄糖 50-100ml+RI6-12U，静推5) 降钾树脂：口服或灌肠二、心血管系统并发症的治疗1、控制血压1) 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。2) 降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)特点、副作用。血管紧张素II受体拮

17、抗剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂2、心力衰竭治疗1) 限止水、钠摄入2) 透析超滤3、高脂血症的治疗1) 他汀类(舒降之、来适可等)2) 贝特类(力平脂等)4、心包炎治疗心包炎的治疗1) 尿毒症心包炎的治疗：限水、脱水、提高胶体渗透压加强透析。2) 透析相关性心包炎的治疗：血液滤过(HF、血液透析滤过(HDF透析时减少肝素或无肝 素透析、无效者改腹膜透析 。三、肾性贫血的治疗1、重组人类促红细胞生成素2、补充铁剂3、影响疗效的因素：1) 缺铁2) 慢性感染3) 营养不良4) 铝中毒5) 甲状旁腺功能亢进四、肾性骨营养不良的治疗1、 控制高血磷(限止摄入、磷结合剂、增加清除HF HDF)2、补充钙剂

18、3、活性 VitD 34、甲状旁腺切除术(parathyroidectomy)5、铝中毒的防治(反渗水、避免使用铝制剂)6、肾脏移植五、感染抗生素的选择和应用原则，选择肾毒性最小的药物。六、皮肤瘙痒 降低血磷 加强透析 甲状旁腺次全切除 慢性肾功能衰竭的透析治疗透析指征Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。其它参考指标：1、BUN>28.8mmol/L(80mg/dl)。2、SCr>707.2umol/L(8mg/dl)。3、高钾血症。4、严重代谢性酸中毒。5、水潴留(浮肿、血压升高、高容量性心衰等)。6、并发严重贫血(Hct<15%)、心包炎、高血压、消化道出血、神经

19、精神病变。主持人XXX(护士长)副主任护师：请大家提出护理诊断XXX (护师)护理诊断营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。体液过多 与肾小球滤过功能降低致水钠潴留，饮水过多，补液不当等因素有关。有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关。活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。主持人XXX(护士长)副主任护师：请大家说提出护理措施XXX (护师)：1营养失调：低于机体需要量(1) 饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的饮

20、食调配不仅能 减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强 机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等(1) 蛋白质：应根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量，当GFR<50ml/nin时，应限制蛋白质的摄入，且饮食中60%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，一般认为摄入0.60.8g/(kg d)的蛋白质可维持病人的氮平衡。当内生肌酐清除率 <5ml/min时，每天蛋白质摄入量不应超过 20g或0.3g/(kg d)，此时需经静脉补充必需氨基酸， 当内生肌酐清除率为510ml/min时，蛋白质摄入量为25/d或0.4g/(

21、kg d);内生肌酐清除率 为1020ml/min者则为35g/d或0.6g/(kg d);内生肌酐清除率>20ml/min者可给予40g/d或 0.7g/(kg d)的优质蛋白。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的 植物油和糖。同应注意供给富含维生素 C和维生素B和叶酸的食物(2) 改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人 胃

22、肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良 问题难以解决的病人。以8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人达到 正氮平衡，并改善症状。必需氨基酸成人用量 0.10,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入 必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。(3) 监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血 红蛋白水平等，以了解其营养状况。2体液过多(1 )病情观察定时测量生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入量。密切观察有无液体 过多

23、的症状和体征：短期内体重迅速增加，出现水肿和水肿加重，血压升高，意识改变，心率 加快，肺底湿罗音，颈静脉努张等。(2 )减轻病人的水肿 严格控制入量(一般为4 0 0 - 7 0 0 ml +前一日尿量)已行透析的 病人，同样应强调量出为入的原则。限制钠盐拯摄入。遵医嘱使用利尿剂和血管扩张剂，观察 利尿效果。3皮肤完整性受损1) 评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、 水疱、感染及尿素霜等2) 皮肤的护理： 避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。 经常变换体位，并按摩受压部位。 床单位每天清扫，达到清

24、洁无渣屑，告知患者保护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避 免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤 严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察 患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。4活动无耐力(1 )评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的 改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活动量。(2 )休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定，病情较重 或心力衰竭的病人，应绝对卧床休息，并保持安静的休息环境。5有感染的危险：(1 )观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰， 白细胞升高等，准确留取各种血、尿痰标本。(2)预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，勤擦洗，勤换衣服，保持 皮肤清洁。XXX （护师） ：动静脉内痿的护理1,建立痿管后血管的护理1）病情观察术后24小时内密切观察伤口有无渗血、 红肿及血管搏、肢体远端血液循环情况，观察有无血 管震颤、杂音，如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫， 引起内痿闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血液供应障碍现象时，应 警惕窃血综合症的发生、出现以上情况应及时通知