伤寒论方治杂病论

1、【李培生】伤寒论方治杂病论2016-05-22 中医五运六气读伤寒论，必须认识到伤寒方不仅可治伤寒（广义），而且可治某些杂 病并广泛涉及到内外妇儿各科范围。苟能深明此理，通达要妙，将伤寒方广泛运用 于临床之中，做到理论与实践之统一，自能处理裕如，应变无穷。考伤寒论、金匮两书，原名伤寒杂病论（见仲景自序），在宋 以前，本是一书。故唐王悉外台秘要所载今本金匮条文，云出"仲景伤寒论”；所载之方，云“此仲景伤寒论方也”。是仲景之书，本伤寒杂 病合论之旨，所载之方，自可适用于杂病。今从仲景全书中，探索二者共同之机 理，推行伤寒方可治杂病之方法，并从临床实践中，加以证实，殊有必要。1、从伤寒论中

2、，阐明伤寒方可治杂病之机理内经谈病机，有以六气而言者，有以脏腑而言者，说见素问至真要 大论。伤寒注家亦有六气为本，三阳三阴为标，脏腑为本，经络为标之说。故审 察病机，循此而探索伤寒方，可治杂病之理，自寓求本之义。先以六气言之，如伤寒论中，用桂枝汤治中风，麻黃汤治太阳伤寒，此为在表风寒而言。若理中 汤、丸治太阴脏寒，附子汤治少阴阳虚而寒，自属里寒，至于四逆汤治纯阴无阳， 通脉、口通二方治格阳、戴阳，则属里寒重笃之证。热与寒相对，如葛根苓连汤治 表里皆热，口虎汤治阳明独盛之热，三承气汤以通下为法，则是治阳明有形之燥热 矣。湿与燥相对，茵陈蒿汤、梔子柏皮汤、麻黃连翘赤小豆汤，为治阳明湿热发 黃，自可

3、于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气，多侧重于外来致病因素而 言。若躯体内部机能失调，亦可产生六气之化。如脾肾阳微，可致内寒；脾虚失 运，多成内湿；液燥津枯，阳热生热，治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥 少阴虚阳亢，生风动火，仲景法似未备，然推而广之，柔润滋填、凉肝熄风之法， 如黄连阿胶、加减复脉诸方；火为元气之贼，古人并有六气皆从火化之说，证之临 床，火病多见，自是事实。仲景方中，如三黄泻心，治心、胃亢盛之火，白虎、竹 叶治阳明胃燥之火，柴胡龙牡治肝胆逆冲之火，黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡 此不仅为伤寒立法，设杂病病机，有同于此，亦当可为借鉴也。次谈病机属于脏腑者，首先论肺：肺病不见

4、于太阴病篇，古今注家啧有烦 言，实则肺系病变最多，凡六经皆可涉及。盖肺为华盖，位居上焦，司呼吸，主一 身之气，其变动为喘咳。肺主气属卫，外合皮毛，故太阳伤寒表实“无汗而喘者，麻黃汤主之”（3 5 条）。若外寒里饮，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳或喘者，小 青龙汤主之”（4 0条）。中风表虚自汗，或挟宿饮，肺卫失宣，亦可引起喘逆。如“太阳病，下之 微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之”（4 3条）。 “喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”（18条）。 乂有外邪入里，肺热壅盛，失其清肃宣降之令，而为喘逆，如“发汗后， 不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黃杏仁甘草石膏汤”（6 3条）。内经论咳，有“聚

5、于胃，关于肺”（素问咳论）之说。故“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”（1 9 7条）。 “阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛”（19 8条）。前者为胃寒饮逆，即阳明中寒证；后者风热上干，是阳明风热证。可证肺胃之气，一脉相通，胃失和降，一 干肺系清肃之令，无论虚寒实热两途，皆能而为咳为喘者如此。 “太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出 者，葛根黄苓黄连汤主之”（3 4条）。此是肠热下利，里热上扰，肺失清肃，而 为喘逆，与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说，证之病候，确有所据。少阳病有往来寒热等五主证，其或然七证有“若咳者”，

6、方用小柴胡汤 “去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”（9 6条），此与四逆散证“其人或咳”（3 18条）加五味子、干姜，用意略同。盖 寒饮咳喘，法宜辛温宣降，仲景每以细辛与干姜、五味子同用。此二者一是少阳枢机不利，一是厥阴肝郁气滞，少阳主火化，厥阴从中见， 木反侮金，犯肺致咳，虽挟寒饮，亦不宜细辛辛散，以免动风助火之嫌。可见经方 用药，或加或减，均有法度。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益其，时腹自痛等 为主证，脾虚脏寒，似与肺之关系不大。然脾气散精，上归于肺，脾失运化，聚为 寒饮，结于心下，而为咳喘，如小青龙汤必用干姜温中化饮为主，足证两太阴关系 密切。仲景将肺系病变已详述于太阳篇，故不再见于

7、太阴篇也。少阴病阳虚寒化， 水寒泛溢，“其人或咳”（3 16条），如真武证；“少阴病，下利六七日，咳而 呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”（3 1 9条），则是阴虚热化，水热相结。盖肾 为水脏，肺主气，为水之高源，肾水上逆，子盗母气，故无论寒化热化，均能导致 肺病而为咳喘。心为火脏，主血、主脉，乂主神志疾患。心在左乳下，正当虚里处。内经谓“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺， 出于左乳下，其动应衣，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（17 7条）。此是阴 血虚而不得濡润，阳气虚而不能煦化，故见心悸之证，结代之脉，法以通阳复脉育 阴濡润为治。若“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（6

8、 4条），则是心液外泄，心阳大虚，故义手自冒，欲得外卫。可见中医诊法， 虚则喜按，实则拒按，自是不磨之论，故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心 阳外越，神明不安，不仅烦躁，甚至惊狂，则甘温镇涩之法，如桂甘龙牡、桂枝救 逆汤方意，乂宜采用。另外，心病多是火热之证，如“少阴病，得之二三日以上， 心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之”（ 3 0 3条）。此是心火太亢，肾阴枯竭，治 宜补水泻火，如黃连阿胶汤，正是对证之方。脾位居中焦，主运化水谷，散布精微。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主证，病机为脾虚脏 寒，治法主用温中，故曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜 服四逆辈”（

9、 2 7 7条）。“若发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主 之”（6 6条），则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满而吐，与上条侧重下利 者有异，故用扶脾益虚破气导滞之法，亦即补虚与破气并用之法。若中焦脾虚，寒 湿郁滞，致使肝胆疏泄功能失常，胆汁溢于全身，因而发黄。但此与阳明湿热发黃 有本质的不同，是为寒湿发黄。肾位居下焦，为人身真阳真阴之本。少阴病以脉微细但欲寐为提纲，直是阳虚寒化之证。如阳气衰疲，寒湿凝滞，证见身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，口中和， 脉沉，是附子汤证，即无热恶寒之证；有阳气虚衰，水寒泛溢，证见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是 真武证；若大汗大下利而厥冷，或下利清

10、谷，为纯阴无阳，是四逆汤证；有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，证为格阳， 是里真寒而外假热，为通脉四逆证;若下利，脉微，面色赤，证为戴阳，是下真寒而上假热，为白通证。前证见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦。病机为阴寒盛于下，虚阳扰于 上，当于姜附回阳救逆主药中，参入人尿、猪胆汁咸寒苦降，是为从治之法，并寓 对证而治之义。然少阴病初起，阳虚不甚，见反发热，无汗，脉沉，用温阳解表两解之 法，如麻附细辛、甘草汤类是也。至于少阴病，心中烦，不得眠，是肾水竭于下，心火亢于上，用黄连阿胶 汤，取滋阴降火之法以治；有下利咳而呕渴，心烦不得卧，是少阴阴虚水气内结之证，宜用猪苓汤以 育阴利水；若

11、利久伤阴，证见下利咽痛，胸满心烦，用猪肤汤，取滋阴和中之法，亦 即精不足者，补之以味之治法。以上三者，直是少阴阴虚热化证类矣。肝主藏血，主疏泄。肝脉循胸胁，属肝，络胆，挟胃，贯膈，循阴器，抵少腹，上与心火相接， 下与肾水为邻。故厥阴肝经受病，最易导致脾胃功能失常，而为寒热错杂上热下寒 之证，如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下 之利不止”（ 3 2 6条）是也。若肝失疏泄，火热内郁，下迫大肠，而为下利后重或便脓血，渴欲饮水， 脉弦数，则是厥阴热利，用白头翁汤，取苦寒之品，以凉肝坚肠。若肝寒犯胃，浊阴上逆，证见干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。用暖 肝和胃化饮降逆之

12、法，直是厥阴脏寒证治法。关于腑病病机，简略言之：如膀胱为太阳之腑，太阳主寒水之化，太阳表病 不解，病邪由表入腑，“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”（7 I 条）。病由寒水蓄于膀胱，阳气不得宣化，故上见烦渴，下而小便不利。此与“膀 胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（素问灵兰秘典论），正可互 相印证。是此烦渴，当由气不化津所致，与胃热津伤之烦渴，自有本质不同，故仲 景首与“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”（7 1条），谆谆为辨，可以会意。 胃与大肠为阳明之腑，阳明主燥热之化。胃燥热盛，津液受劫，出现身大热，汗自 出，不恶寒，反恶热，大烦渴不解，脉洪大滑数，宜清法；若见潮热，请语

13、，腹胀 满痛拒按，大便不通，脉沉实，苔黃燥，属腑热结实，宜下法。然此则不仅属胃， 而且有关乎肠矣。但与三焦为少阳之腑，少阳主火化。胆火上炎，故少阳病以口 苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒，枢机不利，最易侵犯脾胃，故少阳病以往来寒 热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕为主证。三焦为决渎之官，主通调水道。 故少阳或然证，如水气犯肺，有“或咳者”；水气结聚于胸胁，有“胁下痞硬 者”；水气结于下焦，有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居，故见证如是 也。人体疾病受体内外各种条件的影响，病机变化复杂多端。一般来说，疾病单 纯者少，合并者多。举例言之，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，黃连汤，干姜苓连 人参汤，

14、均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日，心下悸而烦者，小建中汤主之”（10 2条），是心脾同治之法。“伤寒，阳脉涩,阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤,（1 0 0条），是肝脾同治之法。“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也；当温之，宜服四逆辈” （2 7 7条）治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮，用小青龙汤，方中有细辛、干姜、五味子温中化饮，可以悟出脾肺同治之理。更有少阴病，水寒泛溢，“若咳者”,用真武汤加五味子、细辛、干 姜，则是肾脾肺同治之法。凡此诸例，不仅限于伤寒，而杂病治法，亦可仿此类推 也。水、血、痰、食、气郁，为杂病中常见病种。水病机制，古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说，实则三焦主通调水 道，膀胱主调节水液，与水病关系密切。伤寒论中，如小青龙汤治外寒束表，水寒射肺而咳喘；五苓散治表邪入里，腑有蕃水；真武汤治少阴阳虚，寒水泛溢，此皆水病之荤荤大者。乂如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉 沉紧”（6 7条）。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”（3 5 6 条）。二者病位同在中焦，用药略同。惟前者重在脾不健运，故主白术以健脾利 水；后者心阳不宣，故与生姜以宣散水气。小柴胡或