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文档简介

1、药品经营许可证申请审查表(连锁)      拟办企业名称：  申 请 人：   填 报 日 期： 年 月 日  受 理 部 门：  受 理 日 期： 年 月 日   抚顺市食品药品监督管理局印制   填 报 说 明 1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报市食品药品监督管理局。2.内容填写应准确、完整，不得涂改。3.报送申请书时，应提交：（1）、工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件；（2）、注册地址、仓库平面布置图（标明注册地址

2、面积及区域划分、仓库总面积、其中冷库面积、阴凉库面积、常温库面积和区域划分）；（3）、注册地址、仓库房屋产权及使用权（房屋租赁协议）证明原件及复印件，如使用房屋无具体门牌号的应提供地名办确认的详细地址；（4）、质量负责人、质量管理机构负责人聘书及不在最后工作单位工作证明的复印件，执业药师核销原注册单位证明及市食药监局人事处出具的预注册证明；从业药师提供市食药监局人事处出具的从业药师拟变更企业证明；（5）、质量管理文件目录及设施、设备目录；（6）、拟办企业全体人员体检合格证、培训合格证原件及复印件；（7）、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反药品管理法第76、83条情况说明，提供验收

3、材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；（8）、申办人身份证复印件，申办人不是法定代表人的，还应提交法定代表人授权书。4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 学 历 技术职称 企业负责人 学 历 技术职称 质量负责人 学 历 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 联 系 人 电 话 邮政编码 人员情况职 工总 数从事质量管理、验收、养护人员总数药 学 技 术 人 员 数执业药师从业药师主任药师主管药师药师中药师药士中药士其它           仓库面积总面积冷 库 面 积阴凉库面积常温库面积    设施设备仓 储 设 施 设 备验收养护仪器设备计 算 机（台） 

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