道路桥梁工程检验报验单和质量评定表

1、 压实度检验报验单 CIT-1 承包单位 监理单位 合同号 编号 工程名称最佳含水量（%）要求压实度击实试验单位编号最大干密度（g/cm3）检验日期 年月日 里程桩号左 幅右 幅d压实度d压实度检测点数n 平 均 值R一标 准 差 S不合格点数代表值K 标 准 值KO极值合格率(%)施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 水泥混凝土弯拉强度检验报验单 CI T - 2 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称检查部位起讫桩号试 件 组 数 n里程桩号检查日期试验单编号每组试件强度平均值（Mpa）每组试件评定设计弯拉强度标准值fr强度标准差质量评定最小弯拉强度f m i n fr+K施工负责

2、人： 质量检查员： 驻地监理： 水泥混凝土抗压强度检验报验单 CI T - 3 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称检查部位起讫桩号同批混凝土试件组数n里程桩号检查日期试验单编号每组试件强度平均值（Mpa）每组试件评定同批n组试件强度平均值Rn同批n组试件强度标准差Sn质量评定最低强度Rm i n Rn-K1Sn施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 喷射混凝土抗压(水泥砂浆)强度检验报验单 CI T - 4 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称检查部位起讫桩号试件组数n里程桩号检查日期试验单编号每组试件强度平均值（Mpa）每组试件评定同批n组试件强度平均值Rn质量评定施工负责

3、人： 质量检查员： 驻地监理： 半刚性基层和底基层材料强度检验报验单 CI -T - 5 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称检查内容起讫桩号设计抗压强度Rd（MPa）里程桩号检查部位检验日期试验单编号试件强度试 件 平 均 强 度 R一偏差系数CVd（1Za CV）质量评定 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 沥 青 路 面 厚 度 检 验 报 验 单 CIT-6 承包单位 监理单位 合同号 编号 工程名称施工日期 年月日 检验日期 年月日 设计厚度代表值允许偏差极值偏差里程桩号左 幅右 幅上面层总厚度上面层总 厚度实测偏差实测偏差实测偏差实测偏差检测点数n上面层平均厚度X一上面

4、层X设计X允上面层合格率(%)上面层总厚度总厚度总厚度厚度代表值XL上面层标准差S上面层超极值点数上面层总厚度总厚度总厚度总厚度 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 路 面 结 构 层 厚 度 检 验 报 验 单 CIT-7 承包单位 监理单位 合同号 编号 工程名称施工日期 年月日 代表值允许偏差设计厚度检验日期 年月日 极值偏差里程桩号左实测偏差里程桩号右实测偏差检测点数n厚度平均值 X一X设计X允合格率(%)标准差S厚度代表值XL超极值点数 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 弯 沉 检 验 报 验 单 CIT-8 承包单位 监理单位 合同号 编号 工程名称检验日期 年月日 回弹

5、模量允 许 弯 沉 值（0.01mm）设 计 弯 沉 值（0.01mm）填筑材料里程桩号实 测里程桩号实 测左右左右检测点数n平均弯沉值弯沉代表值Lr标准差S超±(23)S点数弯沉值检验评定 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 高程检验报验单 CI - T - 9 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称允许偏差（mm）施工日期 年 月 日检测日期 年 月 日里程桩号设计实测偏差里程桩号设计实测偏差检测点数合格点数合格率（%） 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 检验报验单 （边坡度、横坡度、宽度检验） CI T - 10 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称检查

6、内容检验日期 年 月 日允许偏差（mm）里程桩号左 幅右 幅设计实测偏差设计实测偏差检测点数合格点数合格率（%） 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 检验报验单 （高差、顺直度、平整度、轴线偏位检验） CI T - 11 施工单位 编 号 监理单位 合同号 工程名称检查内容检验日期 年 月 日允许偏差里程桩号左 （ 前 ）右 （ 后 ）检测点数合格点数合格率（%） 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理： 质量报验单 CI-12（涵洞、排水、防护工程等） 承包单位 监理单位 合同号 编号 工程名称工程项目施工日期 年 月 日 起讫桩号图纸号检验日期 年 月 日检查项目检查项目桩号、部位设计实

7、测偏差（mm）允许偏差桩号、部位设计实测偏差（mm）允许偏差评 定检查点数合格点数合格率%评 定检查点数合格点数合格率%施工负责人： 质量检查员： 驻地监理：分项工程质量检验评定表 CI-13分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位： 施工单位： 监理单位：（桩号、墩台号、孔号） 基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率（%）权值得分合 计外观鉴定扣分监理意见质量保证资料扣分工程质量等级评定得分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日注：机电工程的功能试验检查项目

8、，规定值或允许偏差是指功能或试验要求；实测值或实测偏差是指检查结果，即“通过”或“不通过”。分部工程质量检验评定表 CI -14分部工程名称； 所属单位工程：所属建设项目： 工程部位： （桩号、墩台号、孔号）施工单位： 监理单位：施工单位分 项 工 程备注工程名称质 量 评 定实得分权值加权得分等级合 计质量等级加 权 平 均 分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日单位工程质量检验评定表 CI -15单位工程名称： 所属建设工程：路线名称： 工程地点、桩号：施工单位： 监理单位： 施工单位分 部 工 程备注工程名称质 量 评 定实得分权值加权得分等级合 计质量等级加 权 平 均 分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日建设项目（合同段）质量检验评定表 CI -16项目名称： 路线名称：起迄桩号： 完工日期：施 工