中国鼻内镜检查操作规范(2025版)

中国鼻内镜检查操作规范(2025版)一、范围与规范性引用文件本规范规定了中国鼻内镜检查的适应证、禁忌证、操作前准备、标准化操作流程、并发症预防与处理、报告书写规范、质量控制及院感管理要求，适用于全国各级医疗机构耳鼻喉科临床医师、技师及护理人员开展鼻内镜检查操作，可作为医疗质量考核、临床技能培训及医患沟通的参考依据。本规范引用下列文件的条款作为必备内容：《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》《医疗废物管理条例》《耳鼻喉科诊疗指南（2022版）》《医用内窥镜临床应用管理规范》《中国耳鼻咽喉头颈外科围手术期抗凝/抗栓药物管理专家共识（2023）》。凡注明日期的引用文件，后续修订版均不适用本规范；未注明日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。二、术语与定义1.鼻内镜检查：是借助硬性内窥镜（直径2.7mm/4.0mm，视场角0°/30°/70°）对鼻腔、鼻窦开口、鼻咽部等解剖结构进行可视化检查的操作，可同时完成活检、分泌物取样、异物取出等诊疗操作，是鼻科疾病诊断、术后随访的核心技术。2.表麻耐受度分级：1级：无明显不适，配合良好；2级：轻微鼻痒、喷嚏，无需中断操作；3级：明显疼痛、流泪，需暂停操作追加麻醉；4级：严重呛咳、烦躁，无法耐受操作。3.内镜操作质量评分：由操作完成度、解剖识别准确率、并发症发生率三项核心指标构成，满分100分，80分以上为合格。三、适应证与禁忌证（一）适应证1.症状学适应证：鼻塞、流涕、嗅觉减退/丧失、反复鼻出血、鼻源性头痛、面部胀痛等鼻部症状持续2周以上，经规范药物治疗无缓解者；回吸性血涕、耳闷塞感、听力下降、颈部不明原因肿大淋巴结等疑似鼻咽部病变者；变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病的分型分级评估，以及药物/手术治疗后的疗效随访；颅脑外伤后出现脑脊液鼻漏、颅底骨质破坏的定位诊断。2.诊疗操作适应证：鼻腔、鼻咽部新生物的活检及病理取样；鼻腔异物取出、鼻出血精准止血、鼻腔分泌物病原学涂片/培养取样；鼻窦术后术腔清理、痂皮及分泌物去除、术腔上皮化评估；鼻腔、鼻咽部放疗后的黏膜损伤随访及坏死组织清理。3.筛查适应证：鼻咽癌高发地区40岁以上人群的常规体检筛查；长期吸烟、EB病毒抗体阳性人群的鼻咽部定期筛查；鼻窦、颅底、眼眶肿瘤术前常规评估病变累及范围。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：严重心、肺、脑功能衰竭，无法耐受平卧/坐位检查者；未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg），检查过程中出血风险极高者；对局部麻醉药物（盐酸丁卡因、盐酸利多卡因）严重过敏者；存在严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥3.0、血小板计数＜50×10^9/L）且无法短期纠正者；精神病发作期、严重认知功能障碍无法配合操作者。2.相对禁忌证：急性上呼吸道感染急性期（发病3天内），鼻腔黏膜广泛充血水肿，易导致出血、感染扩散者；妊娠前3个月，操作刺激可能诱发流产者；鼻腔、鼻窦急性炎症期未行抗感染治疗者，如需紧急检查需在抗感染基础上谨慎操作；近期（1个月内）有鼻腔、鼻窦手术史，黏膜未愈合者，操作时需避免触碰术腔新鲜创面。四、操作前准备（一）人员资质要求1.操作医师需取得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为耳鼻喉科专业，且完成不少于30例鼻内镜操作培训并考核合格；独立开展活检、止血等有创操作的医师，需具备主治医师及以上职称，或在上级医师指导下完成不少于50例有创操作培训。2.配合护士需完成耳鼻喉科专科护理培训，掌握鼻腔表面麻醉方法、过敏反应急救流程及内镜设备消毒规范。（二）患者评估与告知1.术前评估：详细询问病史：重点了解鼻部手术史、外伤史、抗凝/抗栓药物服用史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等）、药物过敏史、高血压/心脏病/血液系统疾病史；体格检查：测量生命体征，血压高于160/100mmHg者需先控制血压至140/90mmHg以下再行检查；凝血功能评估：长期服用抗凝药物者需术前检查凝血功能，INR＞2.0者需根据操作风险评估是否暂停抗凝药物，活检操作前需将INR控制在1.5-2.0之间，必要时请心血管内科、血液科会诊调整用药。2.知情告知：向患者及家属详细说明检查目的、操作流程、可能出现的并发症（出血、疼痛、麻醉过敏、感染、一过性晕厥等）及应对措施，签署《鼻内镜检查知情同意书》；告知患者操作过程中避免头部晃动、吞咽时提前示意，如有头晕、胸闷、心慌等不适立即告知操作者。（三）设备与器械准备1.内镜系统准备：选用硬性鼻内镜，常规配置0°（直径4.0mm，视场角100°）、30°（直径4.0mm，视场角85°）内镜，儿童及鼻腔狭窄患者选用直径2.7mm内镜；检查内镜镜面清晰度、光源亮度、摄像系统显示是否正常，确保图像分辨率≥1080P，可实时拍照、录像存储。配套器械：一次性鼻用吸引器头、活检钳、异物钳、枪状镊、棉球、棉片、10ml注射器、表面麻醉药物、止血材料（明胶海绵、纳西棉、肾上腺素棉片）、急救药品（肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、葡萄糖注射液）及氧气、负压吸引装置。2.麻醉准备：常规采用鼻腔表面麻醉，麻醉药物选用1%盐酸丁卡因（成人总剂量不超过60mg，即1%丁卡因不超过6ml）或2%盐酸利多卡因（成人总剂量不超过200mg），按1:100000比例加入盐酸肾上腺素（高血压、冠心病、甲状腺功能亢进患者肾上腺素浓度调整为1:200000）；麻醉方法：将浸有麻醉药物的棉片用枪状镊挤干后，依次置于下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽部，每3分钟更换1次，共放置2-3次，麻醉总时间不少于10分钟；麻醉完成后评估麻醉效果，表麻耐受度达到1-2级方可开始操作。（四）患者体位准备1.成人常规采用仰卧位，头部抬高15°-30°，颈部略后仰，使鼻腔与操作台面呈30°角，便于内镜进入；无法平卧者可采用半坐位，头部靠于检查椅头枕上。2.儿童患者由家长或护理人员协助固定头部，避免操作过程中晃动。五、标准化操作流程（一）内镜插入与鼻腔初步检查1.操作者站立于患者右侧（左侧操作习惯者可站立于左侧），左手握持鼻内镜操作部，右手扶持镜身前端1/3处，镜面涂抹少量医用透明质酸钠凝胶或生理盐水，避免镜面起雾。2.内镜沿鼻底缓慢插入，首先观察鼻前庭皮肤有无红肿、疖肿、新生物，鼻中隔前端有无偏曲、黏膜糜烂、出血点；进镜过程中动作轻柔，避免触碰鼻中隔黏膜导致疼痛、出血。3.内镜进入总鼻道后，依次观察下鼻甲形态（是否肥大、水肿、息肉样变）、下鼻道分泌物性状（清水样、脓性、血性）、下鼻道后段及鼻泪管开口形态，注意观察有无异物、新生物及出血点。（二）中鼻道及窦口复合体检查1.将内镜头端向上抬起，调整角度进入中鼻道，首先观察中鼻甲形态（是否气化、反向偏曲、息肉样变）、中鼻甲与鼻中隔之间的嗅裂区是否通畅，有无脓性分泌物、新生物。2.沿中鼻道从前向后观察窦口复合体结构：钩突是否肥大、息肉样变，筛泡是否肿大，上颌窦自然开口是否通畅，开口处有无脓性分泌物溢出、息肉堵塞；观察额隐窝、前组筛窦开口、后组筛窦开口及蝶窦开口形态，注意窦口周围有无新生物、骨质破坏。3.对于鼻腔狭窄、中鼻甲肥大影响观察的患者，可使用吸引器头轻轻推移中鼻甲，避免暴力撬动导致黏膜损伤、出血；30°内镜可更好地观察上颌窦开口内侧壁、额隐窝等隐蔽区域，70°内镜用于观察上颌窦内部、蝶筛隐窝等深在结构。（三）鼻咽部检查1.内镜沿总鼻道向后推进至后鼻孔，首先观察后鼻孔形态，鼻中隔后缘是否偏曲，双侧后鼻孔是否通畅，有无息肉、新生物堵塞。2.调整内镜角度依次观察鼻咽部结构：鼻咽顶后壁有无淋巴组织增生、新生物、溃疡，咽隐窝是否对称、有无变浅、饱满、新生物，咽鼓管咽口形态是否正常、有无受压堵塞，圆枕是否肿胀；对于鼻咽癌筛查患者，需重点观察双侧咽隐窝是否对称，黏膜是否粗糙、糜烂，如有异常及时活检。3.检查鼻咽部过程中可嘱患者做吞咽动作，观察咽鼓管咽口开放情况，有助于发现咽鼓管功能障碍。（四）特殊结构检查与诊疗操作1.嗅裂区检查：将内镜放置于鼻中隔与中鼻甲之间，缓慢向后推进，观察嗅裂区黏膜是否水肿、有无息肉、脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏漏口，注意不要损伤嗅区黏膜导致嗅觉下降。2.活检操作：发现新生物需活检时，首先观察新生物表面血管分布，避免直接触碰粗大血管；活检钳张开后对准新生物基底部，咬取组织深度不少于2mm，每例患者取3-5块组织，避免咬取坏死组织影响病理诊断；活检后立即用肾上腺素棉片压迫创面5-10分钟，确认无活动性出血后方可结束操作。3.异物取出：根据异物大小、形态选择合适的异物钳，圆形光滑异物（如豆类、玻璃珠）选用抱合式异物钳，尖锐异物（如鱼刺、金属片）选用鳄口式异物钳，取出时将异物尖端朝向鼻腔后方，避免划伤鼻腔黏膜、鼻中隔。4.术后术腔检查：鼻窦术后患者检查时重点观察术腔上皮化情况，有无囊泡、息肉复发、窦口狭窄、脓性分泌物，清理术腔痂皮时避免损伤新鲜上皮，清理后用生理盐水冲洗术腔，局部涂抹抗生素软膏。（五）操作结束后处理1.操作完成后缓慢退出内镜，再次检查鼻腔黏膜有无损伤、活动性出血，少量出血者可局部填塞明胶海绵，出血较多者用膨胀海绵填塞，告知患者填塞后24-48小时自行取出，避免用力擤鼻。2.活检患者留观30分钟，确认无出血、头晕、心慌等不适后方可离开，告知患者术后2小时内禁食水，避免剧烈运动，如有大量鼻出血及时就诊。3.及时处置使用后的器械，内镜按照消毒规范处理，活检组织放入10%中性福尔马林溶液固定，标注患者信息后送病理科检查。六、并发症预防与处理（一）鼻腔黏膜损伤与出血1.预防：操作前充分麻醉，进镜时动作轻柔，避免暴力触碰鼻中隔利特尔区、下鼻甲前端等易出血区域；活检前评估新生物血供情况，避免咬取正常黏膜；长期服用抗凝药物者术前调整凝血功能至安全范围。2.处理：少量渗血者用肾上腺素棉片压迫3-5分钟即可止血；活动性出血点可用双极电凝止血，或填塞明胶海绵、膨胀海绵；出血量较大者需评估是否存在鼻腔血管破裂，必要时行鼻腔填塞或血管栓塞治疗。（二）麻醉药物过敏及中毒反应1.预防：术前详细询问药物过敏史，严格控制麻醉药物剂量，丁卡因总剂量不超过60mg，棉片放置前挤干多余药液，避免药液流入咽喉部被吸收；操作过程中密切观察患者面色、意识、呼吸情况。2.处理：出现头晕、恶心、面色苍白、皮疹等轻度过敏反应时，立即停止操作，给予吸氧、平卧休息，静脉注射地塞米松5-10mg；出现呼吸困难、喉头水肿、血压下降等严重过敏反应时，立即皮下注射肾上腺素0.5-1mg，气管插管保持呼吸道通畅，启动急救流程。（三）脑脊液鼻漏1.预防：有颅底外伤、手术史的患者操作时避免暴力触碰颅底、嗅裂区骨质薄弱区域，怀疑脑膜脑膨出时禁止盲目活检。2.处理：操作中发现清亮液体流出时，立即留取标本行糖定量检测（葡萄糖含量≥1.7mmol/L可确诊），少量漏口可采取半卧位、避免用力擤鼻、预防性使用抗生素治疗，2周内多可自行愈合；漏口较大或保守治疗无效者需行内镜下脑脊液鼻漏修补术。（四）晕厥及心脑血管意外1.预防：术前评估患者心功能、血压情况，精神紧张者术前可口服安定5mg，操作过程中注意与患者沟通，缓解紧张情绪。2.处理：患者出现头晕、黑蒙、意识丧失时，立即停止操作，将患者置于平卧位，给予吸氧、测量生命体征，一过性晕厥者休息5-10分钟多可恢复；出现胸痛、血压升高、意识障碍等心脑血管意外症状时，立即请心内科、神经内科会诊，紧急处置。（五）嗅觉减退1.预防：操作时避免反复触碰嗅区黏膜，活检时避开嗅裂区，避免使用高浓度麻醉药物长时间浸泡嗅区。2.处理：出现一过性嗅觉减退者可给予营养神经药物（甲钴胺、维生素B1）、糖皮质激素喷鼻治疗，多数1-2周可恢复；永久性嗅觉减退需行嗅觉功能检测，明确损伤程度后对症治疗。七、检查报告书写规范（一）基本信息需包含患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查日期、操作医师姓名、内镜型号、麻醉方式等核心信息，避免信息遗漏。（二）检查所见描述按照解剖部位从前到后、从外到内的顺序描述，避免主观判断：1.鼻前庭：是否光滑，有无疖肿、新生物、瘢痕；2.鼻中隔：是否偏曲（C型、S型、棘突、嵴突），黏膜有无糜烂、出血点、穿孔；3.鼻甲：下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲是否肥大、水肿、息肉样变、萎缩，有无骨质增生；4.鼻道：下鼻道、中鼻道、嗅裂是否通畅，分泌物性状（清水样、脓性、血性），有无新生物、异物；5.窦口复合体：钩突、筛泡形态是否正常，上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦开口是否通畅，有无脓性分泌物溢出、息肉堵塞；6.鼻咽部：黏膜是否光滑，有无新生物、溃疡，双侧咽隐窝是否对称，咽鼓管咽口是否通畅，圆枕是否肿胀；7.其他：是否行活检、异物取出、止血等操作，操作过程是否顺利，有无并发症。（三）诊断结论根据检查所见给出客观诊断，如“鼻中隔偏曲”“慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧，Lund-Kennedy评分8分）”“鼻咽部新生物待病理”“未见明显异常”等，避免模糊性描述。（四）处理建议针对诊断结果给出具体建议：如“建议行鼻窦CT平扫+增强检查”“活检术后3天取病理报告”“建议规范鼻用糖皮质激素治疗1个月后复查”“建议住院行手术治疗”等，可操作性强。（五）图像留存每张报告至少附4张典型部位图像：鼻前庭+鼻中隔前段、中鼻道+窦口复合体、鼻咽部、异常病变部位特写，图像标注解剖部位，便于后续随访对比。八、质量控制与院感管理（一）操作质量控制1.医疗机构需建立鼻内镜操作考核制度，每季度对操作医师进行技能考核，考核内容包括操作流程规范性、解剖结构识别准确率、并发症发生