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1、企业融资需求表单位：万元编号：_姓名职务电话邮箱填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册时间注册资本实收资本注册地址企业性质所处阶段种子期 成长期匚扩张期,n第二轮融资期厂.上市筹备期所属行业近三年 主要指标总资产销售收入净利润经营性 现金流量现金净流量速动比率年年年融资额度资金用途L 产品研发厂其他：厂资金周转叵市场开拓已融资额 度已融资渠道厂银行厂小额贷款公司回其他：主营产品（简介）融资项目 （简介）市场需求 分析/竞争 分析公司营销 情况主要管理 团队公司股权 结构主要盈利 模式科 技水 平是否有专利厂发明专利厂实用新型专利口无其他：是否纳入国 家有关计划厂 863 计划厂火炬

2、计划口重点新产品计划匸星火计划厂其他：获得财政资金资助项目厂中小企业创新基金厂节能贴息厂中小企业国际市场开拓基金巨其他：风险倾向性回政策风险匚市场风险管理风险匚其他：项目状况疋研发L 推广厂产业化吸引投资疗银行贷款口企业发债厂私募股权方式厂 1 新三板上市厂 1 其他：R 100 万以下匚 100 万 -500 万匚 500 万-1000 万所需资金 1000 万-2000 万r| 2000 万 - 5000 万厂 I 5000 万以上融资未成功注：1、企业根据实际情况填写，可以添加附页。市场占有率一 5-10%10-20%一 20-30% 一 30%上产品利润率JJ5-10%| 2)10-2

3、0%20-30%30%上人均产值5 万元以下厂 5-10 万厂 11-20 万20 万以上获得认证/ IS090001产 IS01400亓 0HSAS1800其它认证:1 1本科以上占管理团队比/ 30%A 下30-50%50-80%100%管理资质例国家奖励5 次以上省级奖励5 次以上广告年投放投资回收期匚| 50 万以下50 万-100 万100 万-500 万厂 1500 万-1000 万1000 万以上疋|1 年以下厂 2- 3 年1_厂 3-5 年厂 5 年以上未来3至5年的销售销售收入市场份额融资若成功销售收入市场份额2 、联系方式一：在线投递。融资服务处项目负责人：刘专业 邮箱：3、联系方式二：邮寄。单位：中国中小企业发展促进中心融资服务处收件人：刘专业 联系电话：1352137

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