安全评价机构资质申请表

1、安全评价机构资质申请表（甲级口乙级口新申请口延期口申请机构：（盖章） 国家安全生产监督管理总局制 填表日期： 年 月 日 填报要求1. 内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2. 签字之处应由签字人本人签名。3. 申请业务范围按“安全评价业务范围分类 ”编号填写。4. 安全评价机构基本情况中Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。安全评价业务范围分类依据安全评价机构管理规定 （安全监管总局令第 22 号）附件一划分安全评价业务范围。 第一类 :a煤炭开采业b煤炭洗选业2. a金属矿采选业b非金属矿采选业c 其他矿采选业3. 石油和天然气开采业4. a石油加工业b化学原料、化学品

2、及医药制造业c 燃气生产及供应业d炼焦业5. a烟花爆竹制造业b民用爆破器材制造业第二类 :6. 尾矿库7. 房屋和土木工程建筑业8. 管道运输业9. 仓储业10. a水利业b水电工程业11. a火力发电业b热力生产和供应业12. a风力发电业b太阳能发电业c 再生能源发电业13. 核工业设施14. a黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿物制品业15. a铁路运输业b城市轨道交通及辅助设施16. 公路17. 港口码头18. a机械设备制造业b电器制造业19. a轻工业b纺织业c烟草加工制造业安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：一、 认真遵

3、守安全生产法、行政许可法、行政处罚法及安全评价机构管理规定 等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。三、本机构按照安全评价机构管理规定 及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进 行了准备，达到了安全评价机构甲（乙） 级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申 报条件的审查。 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骤。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受

4、安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对做出的安全评价结果承担法律责任。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。法定代表人：（签名）（机构盖章）年 月 日安全评价机构基本情况表名称注册地址办公地址法定代表人联系人单位电话传真邮政编码E-Mail法人执照（证书）编号注册资金（或开办 费）（万元）固定资产总值（万元）原有资质证书编号办公场地面积安全评价师人数注册安全工程师人数申请的业务 范围（编号）第一类：第二类：机构简况：（可另附页）安全评价机构负责人基本情况汇总表 表二姓名职务专业能力职业资格 证书编号职业资 格等级从业信息 识别卡编号说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。专职一级安全评价师基本情况汇总表 表三姓名职称专业能力职业