呼吸功能监控ppt课件

1、呼吸功能监控呼吸功能监控湖北医药学院第二临床学院内容内容 呼吸功能的检查呼吸功能的检查 术前肺功能评估术前肺功能评估 通气治疗通气治疗4第一节 呼吸功能监测呼吸功能的检查呼吸功能的检查 一般检查一般检查 肺容量检查肺容量检查 通气功能检查通气功能检查 换气功能检查换气功能检查 血气分析血气分析 小气道功能检查小气道功能检查 呼吸力学检查呼吸力学检查5一、一般监测一、一般监测 意识状态意识状态 轻度缺氧轻度缺氧兴奋、多语、定向兴奋、多语、定向 重度缺氧重度缺氧意识模糊、嗜睡、昏迷意识模糊、嗜睡、昏迷 皮肤粘膜颜色皮肤粘膜颜色 还原型血红蛋白还原型血红蛋白发绀发绀Hb50g/LHb45mmHg:P

2、aCO245mmHg:二氧化碳生成增加、中枢性或外周性呼二氧化碳生成增加、中枢性或外周性呼吸抑制导致的通气不足、二氧化碳气腹吸收、机械通气不吸抑制导致的通气不足、二氧化碳气腹吸收、机械通气不足或钠石灰失效足或钠石灰失效 PaCO235mmHg:PaCO235mmHg:见于过渡通气、低体温、机体代谢降低、见于过渡通气、低体温、机体代谢降低、二氧化碳生成减少二氧化碳生成减少换气功能检查换气功能检查呼气末二氧化碳分压（呼气末二氧化碳分压（ PETCO2 PETCO2 ） PETCO2 PETCO2 ：一般较高：一般较高PaCO2 1PaCO2 13mmHg3mmHg PETCO2PETCO2是重要的

3、生命是重要的生命指标之一。呼出气指标之一。呼出气CO2CO2的改变可反映机体代谢、的改变可反映机体代谢、循环、呼吸、气道和通循环、呼吸、气道和通气系统功能的变化气系统功能的变化换气功能检查换气功能检查PETCO2PETCO2波形改变的意义波形改变的意义 PETCO2PETCO2升高升高 波形形态不变，波形形态不变， PETCO2 PETCO2逐渐升高逐渐升高, ,说明通气不足，二氧化碳说明通气不足，二氧化碳产生增加或气腹时的吸收增加产生增加或气腹时的吸收增加 如同时有基线抬高，示有重复吸入、呼吸回路活瓣失灵如同时有基线抬高，示有重复吸入、呼吸回路活瓣失灵 PETCO2PETCO2突然增高，而基

4、线为零为静脉注射碳酸氢钠或松解突然增高，而基线为零为静脉注射碳酸氢钠或松解肢体止血带肢体止血带 PETCO2PETCO2突然降低突然降低 突然降低为突然降低为0 0：呼吸环路断开、气管导管脱出或误入食道、：呼吸环路断开、气管导管脱出或误入食道、采样管阻塞等采样管阻塞等 PETCO2PETCO2呈指数形式降低，见于血压骤降、肺栓塞、心脏骤呈指数形式降低，见于血压骤降、肺栓塞、心脏骤停等停等 突然降低，但未达到突然降低，但未达到0 0，可能由于气管导管扭曲、回路部分，可能由于气管导管扭曲、回路部分脱连接所致脱连接所致换气功能检查换气功能检查20 气体交换效率监测气体交换效率监测 肺泡肺泡- -动脉

5、血氧分压差动脉血氧分压差P(A-a)O2P(A-a)O2 生理状况，吸入空气时为生理状况，吸入空气时为1.33kPa1.33kPa10mmHg10mmHg） 吸入纯氧吸入纯氧8kPa8kPa60mmHg60mmHg） 监测监测P(A-a)O2P(A-a)O2有助于了解低氧血症的病理生理变化及判有助于了解低氧血症的病理生理变化及判断病因断病因气体交换效率监测气体交换效率监测25P(A-a)O2P(A-a)O2计算方法计算方法 PAO2=FiO2(PB-47) - PaCO2 /RQ大气压大气压呼吸道饱和水蒸汽压呼吸道饱和水蒸汽压二氧化碳分压二氧化碳分压 呼吸商呼吸商通常为通常为0.8 P(A-a

6、)O2 =PAO2-PaO2血气分析计算获得气体交换效率监测气体交换效率监测氧合指数氧合指数PaO2/FiO2PaO2/FiO2 通气通气- -灌注指数、呼吸衰竭指数，反映氧气交换状况灌注指数、呼吸衰竭指数，反映氧气交换状况 正常值：正常值： 53.13 53.1366.67kPa66.67kPa400400500mmHg500mmHg） 即即 80100mmHg 80100mmHg0.210.21 氧合指数氧合指数300mmHg300mmHg，提示肺呼吸功能障碍，提示肺呼吸功能障碍 60mmHg 60mmHg0.210.21气体交换效率监测气体交换效率监测肺内分流量肺内分流量(Qs/Qt)(

7、Qs/Qt) 经右心排出的血未经氧合直接进入左心量占心排出量的比经右心排出的血未经氧合直接进入左心量占心排出量的比率率 正常情况下，肺内存在一小部分分流，分流量占心排血量正常情况下，肺内存在一小部分分流，分流量占心排血量的的5 5 反映肺泡通气与血流比例是否正常反映肺泡通气与血流比例是否正常 COPDCOPD、ARDSARDS、先天性心脏病右向左分流、肺水肿、肺、先天性心脏病右向左分流、肺水肿、肺不张等病理状况，肺泡通气和血流比值显著下降，功能性不张等病理状况，肺泡通气和血流比值显著下降，功能性分流增加，分流增加，Qs/QtQs/Qt明显增加，严重者达明显增加，严重者达30305050气体交换

8、效率监测气体交换效率监测肺内分流量肺内分流量(Qs/Qt)(Qs/Qt)的计算的计算Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)肺毛细血管末肺毛细血管末端氧含量端氧含量动脉血氧含量动脉血氧含量混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量气体交换效率监测气体交换效率监测弥散功能测定弥散功能测定弥散量弥散量DLDL是测定肺泡膜功能的一项生理指标，即在一定时间内是测定肺泡膜功能的一项生理指标，即在一定时间内1min1min单位分压差单位分压差mmHgmmHg或或kPakPa条件下，能够通过肺泡膜的气体条件下，能够通过肺泡膜的气体量。以公式表示如下量。以公式表示如下弥散量弥散量=通过肺泡膜气体量通过

9、肺泡膜气体量/ /肺泡中气体分压肺泡中气体分压/ /时间时间COCO弥散量：弥散量：DLCO=DLCO=每分钟每分钟COCO吸入量吸入量(ml)/(ml)/肺泡气肺泡气PCO(kPa).minPCO(kPa).min正常值正常值:3.3:3.34.6mlkpa-14.6mlkpa-1s s 临床意义临床意义: :降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化，石棉肺等降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化，石棉肺等 增高：红细胞增多症、心内左向右分流增高：红细胞增多症、心内左向右分流 30小气道功能监测小气道功能监测 小气道指气道内径在小气道指气道内径在2mm2mm以内的细支气管，是许多肺部以内的细支

10、气管，是许多肺部疾病病变早期发生的部位。其数量多，总的横截面积巨疾病病变早期发生的部位。其数量多，总的横截面积巨大，但其阻力仅占气道总阻力的大，但其阻力仅占气道总阻力的2020以下。以下。 其病变早期多无临床症状，胸部其病变早期多无临床症状，胸部X X线及常规肺功能试验基线及常规肺功能试验基本正常，而小气道功能测定有助于病变的早期发现和诊本正常，而小气道功能测定有助于病变的早期发现和诊断。断。 对于危重病人，小气道功能状况有助于判断预后对于危重病人，小气道功能状况有助于判断预后测定指标测定指标 闭合气量闭合气量CVCV）: :指从肺总量一次呼气过程中，肺低垂部指从肺总量一次呼气过程中，肺低垂部

11、位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量 CV/VCCV/VC：增高由于小气道阻塞或肺弹性回缩力下降。见于：增高由于小气道阻塞或肺弹性回缩力下降。见于长期大量吸烟、细支气管感染、慢阻肺、肺间质纤维化长期大量吸烟、细支气管感染、慢阻肺、肺间质纤维化 最大呼气流量最大呼气流量- -容积曲线容积曲线MEFVMEFV）：）：50%50%肺活量最大呼气肺活量最大呼气流量及流量及25%25%肺活量最大呼气流量，实测肺活量最大呼气流量，实测/ /估计估计50%50%为异常为异常 动态肺顺应性动态肺顺应性/ /静态顺应性比值静态顺应性比值0.80.8，说明小气道病变，说明小气道

12、病变呼吸力学监测呼吸力学监测 气道压气道压吸气峰压吸气峰压peak pressure):peak pressure):正常应低于正常应低于20cmH2O,20cmH2O,机械通气时应限制在机械通气时应限制在40cmH2O40cmH2O以下以下平台压平台压plateau pressure):plateau pressure):吸气末到呼气开始前，此时肺内各处压力相等。吸气末到呼气开始前，此时肺内各处压力相等。因此，潮气量不变的情况下，其只与胸肺顺应性有关，可用于计算静因此，潮气量不变的情况下，其只与胸肺顺应性有关，可用于计算静态顺应性。正常态顺应性。正常9 913cmH2O13cmH2O，维持时

13、间约为整个呼吸周期的，维持时间约为整个呼吸周期的 10 10。真正反映肺泡内最大压力，更能反映气压伤的危险。真正反映肺泡内最大压力，更能反映气压伤的危险呼气末压呼气末压end-expiratory pressure):end-expiratory pressure):为呼气末至吸气开始前肺内平均压为呼气末至吸气开始前肺内平均压力值，自主呼吸时应为力值，自主呼吸时应为0 0呼吸力学监测呼吸力学监测 呼吸道阻力呼吸道阻力 气道阻力：由气流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气气道阻力：由气流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦产生，用单位时间内维持一定量的气体进入道之间的摩擦产生，用单位时间

14、内维持一定量的气体进入肺泡所需的压力表示肺泡所需的压力表示 Paw=Paw=（Ppk-PplatPpk-Pplat）/ /气流流量气流流量 正常值为正常值为1 13cmH2O/3cmH2O/（LsLs），麻醉状态下的机械通气），麻醉状态下的机械通气可增加至可增加至9 cmH2O/9 cmH2O/（LsLs）35呼吸力学监测呼吸力学监测 胸肺顺应性胸肺顺应性 呼吸系统在单位压力变化下的容积改变称为顺应性呼吸系统在单位压力变化下的容积改变称为顺应性 气流消失后单位压力变化引起的潮气量改变称静态顺应性气流消失后单位压力变化引起的潮气量改变称静态顺应性CstatCstat）；气流存在时测定的顺应性称动

15、态顺应性）；气流存在时测定的顺应性称动态顺应性CdynCdyn）, ,后者不仅受胸肺阻力影响，还受气道阻力影响后者不仅受胸肺阻力影响，还受气道阻力影响 正常值：正常值： Cstat 50Cstat 50100ml/ cmH2O100ml/ cmH2O Cdyn 40Cdyn 4080ml/ cmH2O80ml/ cmH2O第二节 术前呼吸功能评估术前呼吸功能评估术前呼吸功能评估 目的：识别具有高度危险发生围术期并发症的患目的：识别具有高度危险发生围术期并发症的患者，估计和减少危险因素，制定合理的围术期治者，估计和减少危险因素，制定合理的围术期治疗方案疗方案 一般手术患者呼吸功能评估一般手术患者

16、呼吸功能评估 肺切除患者呼吸功能评估肺切除患者呼吸功能评估 改善呼吸功能的措施改善呼吸功能的措施麻醉、手术对呼吸功能的影响麻醉、手术对呼吸功能的影响 呼吸中枢的调节功能抑制呼吸中枢的调节功能抑制 功能残气量下降功能残气量下降 气体交换功能受损：气体交换功能受损：VA/QVA/Q失调失调 膈肌活动受限膈肌活动受限 通气不足或通气储备能力下降通气不足或通气储备能力下降 分泌物清除能力下降分泌物清除能力下降一般手术患者呼吸功能评估一般手术患者呼吸功能评估 病史病史 体格检查：听诊、体格检查：听诊、 叩诊、叩诊、 触诊触诊 胸部胸部X X线片线片 运动试验、吹气试验、憋气试验运动试验、吹气试验、憋气试

17、验 肺量计检查、血气分析：肺量计检查、血气分析： 年龄大于年龄大于6565岁，病态肥胖，岁，病态肥胖， 胸部手术，严重心肺病史，胸部手术，严重心肺病史， 呼吸困难呼吸困难肺切除患者呼吸功能评估肺切除患者呼吸功能评估 肺量计和弥散功能检查肺量计和弥散功能检查 心肺运动试验心肺运动试验 预计术后肺功能的检查预计术后肺功能的检查 放射性核素通气扫描放射性核素通气扫描 放射性核素灌注扫描放射性核素灌注扫描 定量定量CTCT 计算被切除的肺段计算被切除的肺段 单侧肺动脉阻塞试验单侧肺动脉阻塞试验40术前改善呼吸功能的措施术前改善呼吸功能的措施 停止吸烟：戒烟停止吸烟：戒烟8 8周可降低围术期并发症发生率

18、周可降低围术期并发症发生率 治疗治疗COPDCOPD等肺部疾病等肺部疾病 有效的术前呼吸功能锻炼和胸部理疗有效的术前呼吸功能锻炼和胸部理疗 择期手术前强化营养治疗择期手术前强化营养治疗第三节 通气机治疗机械通气机械通气mechanical ventilation)mechanical ventilation)是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合吸作功和改善氧合目的目的协助或替代呼吸系统维持适当通气量协助或替代呼吸系统维持适当通气量控

19、制呼吸形式和呼吸道压力，改善气体交换控制呼吸形式和呼吸道压力，改善气体交换减少呼吸作功及氧耗，降低心脏负荷减少呼吸作功及氧耗，降低心脏负荷有利气道管理、保持气道通畅有利气道管理、保持气道通畅预防性机械通气：如心胸术后、严重创伤及休克后呼吸衰竭的预防性预防性机械通气：如心胸术后、严重创伤及休克后呼吸衰竭的预防性治疗治疗机械通气的适应症机械通气的适应症 围手术期应用：围手术期应用： 全麻中使用全麻中使用 大手术后呼吸功能支持大手术后呼吸功能支持 严重创伤引起的呼吸功能不全严重创伤引起的呼吸功能不全 严重肺部疾病的呼吸支持治疗：严重肺部疾病的呼吸支持治疗： ARDS ARDS、COPDCOPD合并感

20、染合并感染等等 通气运动障碍的支持治疗：神经肌肉疾患等通气运动障碍的支持治疗：神经肌肉疾患等 中枢神经系统疾病的呼吸支持治疗：颅脑外伤、出血等所中枢神经系统疾病的呼吸支持治疗：颅脑外伤、出血等所致的中枢性呼吸抑制致的中枢性呼吸抑制气管导管和气管造口导管法气管导管和气管造口导管法气管导管气管导管气管造口气管造口基本通气模式基本通气模式控制通气控制通气control-mode ventilation,CMVcontrol-mode ventilation,CMV），也称间隙正压通气），也称间隙正压通气IPPVIPPV）辅助通气辅助通气assisted-model ventilation,AMVas

21、sisted-model ventilation,AMV）辅助控制通气辅助控制通气assisted-control model vetilation,A/CMVassisted-control model vetilation,A/CMV）间隙指令通气间隙指令通气intermittent mandatory ventilation,IMVintermittent mandatory ventilation,IMV与同步间与同步间隙指令通气隙指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation, synchronized intermittent

22、 mandatory ventilation, SIMVSIMV）呼气末正压呼气末正压(positive expiratory end pressure, PEEP) (positive expiratory end pressure, PEEP) 与持续气道正与持续气道正压压(continuous positive airway pressure, CPAP)(continuous positive airway pressure, CPAP)压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) (pressure support ventilati

23、on, PSV) 双水平气道正压双水平气道正压bilevel positive airway pressure, BiPAP)bilevel positive airway pressure, BiPAP)高频通气高频通气(high frequency ventilation, HFV)(high frequency ventilation, HFV)反比通气反比通气(inversed ratio ventilation, IRV)(inversed ratio ventilation, IRV)50控制通气控制通气CMVCMV）也称间隙正压通气也称间隙正压通气IPPVIPPV）不管有无自主呼

24、吸，通气机按设定频率、潮气量、吸呼不管有无自主呼吸，通气机按设定频率、潮气量、吸呼比、气道压力完全替代自主呼吸比、气道压力完全替代自主呼吸适用于无自主呼吸或微弱者适用于无自主呼吸或微弱者优点：保证通气量优点：保证通气量缺陷：人机对抗缺陷：人机对抗辅助通气辅助通气AMVAMV）有自主呼吸患者吸气时通气机提供吸气辅助触发灵敏度可调适用于有自主呼吸的部分呼吸支持优点：同步支持缺陷：患者无自主呼吸或触发灵敏度不当，通气机无触发而不能提供通气；或呼吸频率太快出现呼碱辅助控制通气辅助控制通气A/CMVA/CMV） 是是AMVAMV和和CMVCMV的结合的结合 有自主呼吸时为有自主呼吸时为AMVAMV 无自

25、主呼吸时为无自主呼吸时为CMVCMV间隙指令通气间隙指令通气IMVIMV）同步间隙指令通气同步间隙指令通气SIMVSIMV） 自主呼吸频率和潮气量由患者自己决定，通气机以设定频自主呼吸频率和潮气量由患者自己决定，通气机以设定频率给予正压通气率给予正压通气 总分钟通气量为自主呼吸加上机械通气总分钟通气量为自主呼吸加上机械通气 指令通气可以与患者呼吸完全不同步指令通气可以与患者呼吸完全不同步IMVIMV和同步和同步SIMVSIMV） 调节调节SIMVSIMV的频率和潮气量，利于锻炼呼吸肌的频率和潮气量，利于锻炼呼吸肌CMVCMV与与IMVIMV的不同的不同无论是无论是CMVCMV还是还是AMVAM

26、V，患者均不能，患者均不能进行任何自主的负压呼吸进行任何自主的负压呼吸(AMV(AMV只能只能使呼吸同步化使呼吸同步化) )在在CMVCMV的基础上加同步即为的基础上加同步即为A/CMVA/CMVIMVIMV则允许患者不受任何阻力影响则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。的影响。在在IMVIMV的基础上加同步即为的基础上加同步即为SIMVSIMV55呼气末正压呼

27、气末正压(PEEP)(PEEP)持续气道正压持续气道正压(CPAP)(CPAP) CPAPCPAP是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，气流量和正压可按病于吸气气流，气道内保持持续正压，气流量和正压可按病人具体情况调节人具体情况调节 PEEPPEEP是指吸气由病人自主呼是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道限制

28、气流活瓣装置，使气道压力高于大气压压力高于大气压 压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV) 自主呼吸时，通气机提供预设的气道正压，帮助患者克服自主呼吸时，通气机提供预设的气道正压，帮助患者克服气道阻力，减少呼吸肌做功气道阻力，减少呼吸肌做功 压力支持从吸气开始，直至病人吸气流速降低到峰值的压力支持从吸气开始，直至病人吸气流速降低到峰值的25%25%停顿停顿 吸气末该压力消失，患者可自由呼气吸气末该压力消失，患者可自由呼气 PSVPSV的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功 适用于长期通气支持或撤机适用于长期通气支持或撤机通气机参数设定通气机参数设定 吸入氧

29、浓度吸入氧浓度FiO2FiO2）: :保证氧合情况下，尽快降至保证氧合情况下，尽快降至0.50.5以下以下 潮气量潮气量TVTV）:612ml/kg:612ml/kg，以平台气道压不超过，以平台气道压不超过303050cmH2O50cmH2O；ARDSARDS采用小潮气量为采用小潮气量为68ml/kg68ml/kg 呼吸频率呼吸频率RRRR）：成人）：成人12122020次次/ /分，儿童分，儿童20203030次次/ /分分 吸入与呼出时间比吸入与呼出时间比I:EI:E）：）： 一般为一般为1 1：2 2 平台压时间：从吸气末至呼气开始，一般不超过呼吸周期的平台压时间：从吸气末至呼气开始，一

30、般不超过呼吸周期的2020，其有利于气体在肺内分布和交换；太长则对血流动力，其有利于气体在肺内分布和交换；太长则对血流动力学稳定不利学稳定不利通气机参数设定通气机参数设定 PEEPPEEP：理想的为最佳氧合状态、最大氧运输量、最好顺应：理想的为最佳氧合状态、最大氧运输量、最好顺应性、最低肺血管阻力、最低性、最低肺血管阻力、最低Qs/QtQs/Qt 同步触发灵敏度同步触发灵敏度triggertrigger）：）： 压力触发：避免自触发前提下，减少与基线的差值，提高灵压力触发：避免自触发前提下，减少与基线的差值，提高灵敏度敏度 流速触发：优势为滞后时间较压力触发短流速触发：优势为滞后时间较压力触发短 叹