超声引导下肝癌射频消融技术规范与指南

1、超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南超声指引下肝癌射频融化的技术规范与指南北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院全世界原发性（HCC） 50%以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。最近几年来肝癌治疗整体水平有了提升， 除了初期诊疗率、 外科手术方法技术的提升外， 新的治疗技术 应用在肝癌治 疗中发挥着重要 的作用 。其 中， 以 射频 融化（ Radiofrequency ablation, RFA） 为代表的局部融化治疗发展快速，治疗小肝癌的疗效已被宽泛接受。美国2008年版NCCN®关HCC临床实践指南，已确立RFA与手术相同成为肝癌治疗的重要手段。但我国肝癌患者就诊时以中后期癌为

2、多，肿瘤大，临床上常有的非手术适应证患者行RFA治疗相同难度大、风险高。尤对较大肿瘤、 周边四周脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题， 需成立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像指导下治疗。一、 超声指引RFA 治疗优势超声指引经皮RFA 治疗多可在门诊治疗室或手术室进行； 在彩超指引下可灵活选择穿刺门路，指引避开异样血管、大血管、韧带构造进针；可及时察看进针深度及与相邻脏器关系； 彩超敏捷显示入瘤血管及进入肿瘤的地点指导进行融化阻断；经过超声多切面扫查行立体定位、 指导整体重叠融化； 可及时监控融化过程，敏捷发现出血等并发症并指引进行融化止血； 对非荷瘤肝组织伤害小， 故对肝功能伤害小， 机体恢复快；

3、 对重生灶或肝内转移可行频频多次治疗进而增添患者治疗信心。RFA作为一项微创热凝结治疗方法，还拥有无辐射、价廉、操作简便等优势，将在局灶型肝癌及复发癌的治疗中发挥重要的作用。二、对于适应证临床大批非手术适应证肝癌患者中肝脏贮备功能不好者及非小肝癌占多半，故中国肝癌患者RFA适应证范围较外国报导为宽。我院10年来治疗肝恶性肿瘤近1000人次，此中90 %为非手术适应证或TACE疗效不好者，手术及肝移植后复发占，肿瘤3.67.0 cm占47.6 %。剖析治疗结果发现，经皮 RFA治疗适应证仅依照患者浑身状况（Child-Pugh 分级）、肿瘤TNM分期进行选择是不充足的， 尚需联合肿瘤有无包膜、

4、地点及毗邻关系、 血供程度及生物学行为等进行综合剖析；据此，在综合文件资料基础上（NCCN2008年肝癌诊治指南、中华2008 年肝细胞肝癌外科治疗方法的选择第 3 版提出以下2 / 7超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南HCC寸频融化治疗适应证两等级提案及禁忌症，供参照。（ 一 ） 适应证指经过RFA 治疗可能获取局部根治性疗效的患者：1、W3个癌灶，最大灶w 3. 0cm 。2、单发乏血供肝癌直径w。3、手术切除1 年后复发癌，肿瘤大小特点同上。4、上述肿瘤有包膜或界限清楚，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者。5、上述肿瘤肝功能Child-Pugh A 级或部分 B 级，无肝外转移。（ 二 ）

5、 相对适应证指经过采纳辅助技术治疗策略，可能获取较好疗效或减瘤成效的以下肿瘤：1、肿瘤大小形态及患者肝功能等条件切适合应证，但肿瘤地点进行RFA 有必定难度及风险，如周边心膈、 胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门、大血管。2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞（TACE）成效不好血供仍较丰富 的56cm肿瘤。3 、对较大的肿瘤或多发肿瘤联合手术切除治疗，也可择期行分次治疗。4、肝癌行肝移植待肝时期的术前治疗。5、手术切除后 1 年内短期复发不适合再次手术。6、肿瘤归并末梢支门静脉小癌栓7、部分Child-Pugh C级经保肝治疗有显然改良，肿瘤w 3个，最大灶w 3. 0cm。（三）禁忌证及相对禁忌

6、证指可能惹起并发症或疗效差的以下患者：1、肿瘤范围>5cm、呈多结节浸润状并侵及大血管。2、肿瘤数量A 5个。3、位于肝脏脏面的 >4cm 且 1/3 以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。4、有门脉骨干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。5、保肝治疗后无改良之Child-Pugh C 级（固执性大批腹水、黄疸等） 。6、显然的重要脏器功能衰竭。1 / 4超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南7、活动性感染，特别胆系归并感染者。8、有多次食管胃底静脉曲张破碎出血史为相对禁忌证，需慎重。三、治疗原则首次融化整体灭活肿瘤是降低复发转移的重点。依据CT、MR超声等影像方法供给的肿瘤大小

7、、形态、部位等拟订融化方案。CEUSE动脉期加强的范围被证明可界定HCC浸润范围，须重视应用指导 RFA。融化安全范围应完整覆盖并高出癌周0.5 cm ;界限不清楚、不规则肿瘤经 CEUS检查范围增大，故采用CEUS下RFA或融化范围起码大于等于癌周 1cm为宜。大于3.5 cm肿瘤采纳5 cm 球形融化灶需进行多灶重叠融化，融化次序一般以肿瘤深部为先，特别部位肿瘤以与相邻其余脏器地区为先。多发癌灶宜行13次TACE联合RFA或手术切除主癌灶， RFA 融化子灶的综合治疗。四、治疗方案肝癌患者一旦确立选择 RFA治疗，切合RFA治疗适应证及基本条件，首先经过超声造影 （ Contrast-en

8、hanced ultrasound,CEUS ）或其余影像手段 （增强C T、MRD认识肿瘤的局部状况，诸如肿瘤数量及定性、有无子灶、形态边界能否清楚规整、浸润范围，此中肿瘤与大血管、四周脏器的关系十分重要，进而确认RFA 治疗目标、融化范围；既而拟订治疗方案、融化定位程序；选择相应的附带方法、策略，进行RFA 规范化治疗及适合的个体化治疗。（ 一 ） 大肿瘤治疗方案对于大肿瘤采纳多灶重叠计算方案融化， 以最少融化灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包含融化灶数量计算， 融化定位模式及合理的融化程序。 如对类球体 5.3 cm 范围采纳正四周体模式融化 4 个灶；对 6.5 cm 的范围采纳正五棱

9、柱模式，在最大径切面设5 个灶， 正上方及正下方各设1 个灶共融化 7 个灶， 穿刺点设在距中1.32.2 cm ;对6,57.5 cm 范围设正十二面体即把肿瘤分红 3层，每层分别融化 3 灶、 6 灶、 3 灶；对不规则体肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗， 不规则外凸部分用小球体增补治疗。 可参照利用布针点旁的解剖构造辅助穿刺定位。 影像指引下按方案融化大肿瘤， 易获取整体适形灭活。 对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤， 术中RFA 证明安全有效，但有麻醉时间长， 缺乏引导监控手段等不足。 1 / 7超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南（二）特别部位肿瘤个体化治疗对位于周边胆囊、肠管

10、、膈肌的较大肿瘤，因为安全范围有限，复发率高、并发症多， 需采纳个体化方案治疗。 大概上针对相邻地区肿瘤设计多个小球灶消融，同时采纳相应的策略如局部灌水分别肿瘤， 提拉扩针等技术提升灭活率并减少四周脏器灼伤， 治疗后采纳踊跃的对应举措均有助于减少归并症。 开腹术中或腹腔镜下RFA,有益于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤获取妥当治疗。（三）富血供肿瘤治疗策略采纳TACE1-2次治疗控制肿瘤血供后RFA可提升疗效；对TAC峨效不满意、不可以坚持治疗，但血供仍较丰富的难治性肿瘤， RFA 相同存在难以完全灭活，易复发转移等问题。 行独自RFA 治疗时，第一采纳高能量的小球灶对彩超显示荷瘤血管穿入肿瘤的地区，

11、 进行多球灶“垒加凝结”， 加强阻断血管后融化其余地区，也可采纳经皮荷瘤血管碘油栓塞，在肿瘤缺血状态下马上RFA,可显然扩大融化范围。对经TACE或经酒精注射等局部治疗的病例，经过CEUS认识肿瘤坏死或活性地区指导RFA,可有效灭活肿瘤，减少伤害正常组织。（四）难治性肿瘤联合治疗对界限不清楚、大于6 cm的非手术适应证肝癌更宜配合外科、TACE行综合治疗。采纳先融化肿瘤近肝血供地区及安全范围， 减小肿瘤后择期手术切除， 可降低复发转移，延伸生计期。还可采纳减少TACE次数联合RFA提升灭活率，并降低伤害肝贮备功能。有报导术中应用 Pringle 策略临时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及邻近肝

12、组织的血液供给，而获取更安全、完全的融化成效。五、常有并发症及其发生原由剖析最近几年来，跟着RFM法的宽泛应用和治疗病例的增添，相关RFA治疗并发症报导渐渐增加 , 有些甚至可致使死亡。所以，充足认识 RFA 并发症的发生原由 , 掌握正确的办理方法 , 有益于更安全地展开此项治疗， 更好地选择适应证, 减少严重并发症的发生，并提升射频治疗的疗效。射频治疗的并发症主要由介入性操作惹起的机械性伤害、 热融化治疗致使的热伤害以及其余原由惹起感染等。 研究报导射频治疗肝肿瘤的严重并发症发生率约为2.2%8.9%,死亡率为0.09%1.6%;本中心报导一组1003人次RFA治疗，严重并发症发生率2.3 （ 23 人次），包含腹腔内出血7 例，肠穿孔3 例，胆管1 / 9狭小 1 例，血性胸水2 例，针道栽种转移 7 例等。国内外相关并发症报导中出血和肠穿孔较严重，是发存亡亡的主要原由，腹壁栽种转移发生率较高，影响 RFA 推行应用。展望RFA治疗肝癌，因为微创、不伤害肝脏贮备功能，不单使众多患者延伸生计期，并获优秀的生命体征及生活质量， 可行