浅论鼻腔上颌窦嗜酸性细胞乳头状瘤2例临床病理观察

1、浅论鼻腔上颌窦嗜酸性细胞乳头状瘤2例临床病理观察              作者：汪盛贤，陈易华，何建春，徐光，曾星，简燚，范严【摘要】  目的 分析罕见病例鼻腔上颌窦嗜酸性细胞乳头状瘤（OSP）的临床及病理学特点。方法 用影像学、组织病理学、免疫组化和组化方法，结合文献对2例OSP进行观察、分析。结果 镜下见2例病变一致，瘤组织主要为乳头状结构，瘤细胞梭形、短梭形、圆形、柱状，胞质内有丰富的嗜酸性颗粒；细胞核小，深染,无异型。乳头的瘤细胞210余层，灶性区域细胞呈

2、实体团状，有的表层细胞有纤毛，底部细胞多有明显的细胞间桥，密布充满黏液的细胞，形成微囊和微脓肿。乳头间可见退变细胞、细胞分泌物和陈旧性出血形成的无结构之坏死；有的乳头间质炎细胞浸润，纤维增生、透明变性。细胞微囊内黏液AB染色呈强阳性、PAS阴性；瘤细胞CK显强阳性，Vim间质阳性，Ki67阳性细胞5%，Cga 、Syn、阴性。 结论 OSP罕见，易复发，恶变率高，系潜在恶性肿瘤。早期诊断和手术治疗对本瘤的预后至关重要。 【关键词】  嗜酸性细胞乳头状瘤；鼻腔鼻窦；临床病理；免疫组织化学；组织化学Abstract  Objective  To study the c

3、linical and pathological features of oncocytic schneiderian papilloma (OSP). Methods  Imaging, histopathology, immunohistochemistry and histochemistry, combined with literature reviewing, were applied in the observation of the 2 OSP cases. Results  The observation under microscope showed t

4、he same lesions in 2 cases, the tissues were in papillose structure while the tumor cells were in spindal, or short spindal, or round ,or columnar shapes; lots of acidophilic granule were located in the cytoplasm, the small nuclei, dark stained, were of no atypism; there were 2 to 10 layers of cells

5、 in papilloma and cells of solid clusters were found in the focal area, some superficial cells had cilia while the intracellular bridges were easily seen among the cells of basis layers, which were densely covered with cells filled by mucus, microcapsules and microabscess were formed; degenerative c

6、ells, cell secretion and unstructured necrosis caused by stale hemorrhage existed among the papilla, some papilla were infiltrated by interstitial inflammatory cells with fibroplasias and hyaline degeneration; AB staining of the mucus inside the microcapsules were strong positive while PAS was negat

7、ive; the tumor cell CK was strong positive and vimentin were positive in mesenchymal, the positive Ki-67 cells were under 5%; Cga and Syn were negative. Conclusions OSP is rare but easy to reoccur with high canceration rate, it is a kind of potential malignant tumor; earlier diagnosis and surgical t

8、reatment play an important role its prognosis.KEYWORDS  oncocytic schneiderian papilloma   nasal cabity paranasal sinuses  clinical pathologyimmunohistochemistry histochemistry   被覆在鼻腔、鼻窦的上皮称Schneideria上皮，该上皮可发生三种组织学不同的乳头状瘤，即外翻性乳头状瘤、内翻性乳头状瘤和嗜酸性细胞乳头状瘤（oncocytic schneider

9、ian papilloma, OSP）。外翻性乳头状瘤、内翻性乳头状瘤极为常见，而OSP罕见，在三个亚型中约占3%5%1-2，而且是一种易于恶变的肿瘤3。据统计目前为止国外报道OSP 44 例，国内未见报道。我院收治1例，外院会诊1例，结合文献对本瘤临床及病理学特点进行探讨。1  资料与方法1.1  临床资料 例1,患者女，42岁。2年前无明显诱因出现间断性右侧鼻腔阻塞、流涕，分泌物呈黄白色，略黏稠。2008年3月在当地医院就诊，经鼻内镜手术，病理诊断为内翻性乳头状瘤。半年后又出现上述症状，近两个月明显加重，并伴鼻部肿痛，2009年3月来我院就医。专科检查：右鼻道

10、内有脓性分泌物，右鼻腔中鼻道可见半透明荔枝状新生物。左鼻腔、其余五官正常。CT：右鼻腔、上颌窦可见软组织密度影充填，CT值约58Hu；右下鼻甲肥大（图1），其余未见明显异常。化验检查血象等项目均正常。鼻窦镜下柯陆氏手术进路，手术中见右中鼻道、上颌窦内见粉红色分叶状新生物，触之易出血，肿物主要附着在上颌窦内侧壁，骨质无明显破坏；扩大手术视野将肿物全部清除，其余窦腔内壁完整。例2,患者女，63岁。3年前出现左侧鼻腔阻塞，咳嗽，流脓涕，按感冒治疗效果不佳。近期症状加重并出血，2010年1月在成都市青白江人民医院就诊。专科检查：左侧鼻腔内有灰红色乳头状新生物，触之易出血，上颌窦区有深压痛。CT示左鼻腔

11、上颌窦占位性病变（图2）。其余相关部位未见异常，血常规正常。手术经上颌窦前壁造口进入窦腔，见腔内充满胶胨样物质，用息肉钳清除全部肿物，肿物质软，易出血，与周围边界不清，额窦部分骨质似有破坏。术后该院病理诊断为内翻性乳头状瘤，剩余标本送我院会诊。 1.2  方法  标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色。免疫组化广谱细胞角蛋白(CK)、波形蛋白（Vim）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、 Ki-67(判断细胞增殖活性)、嗜铬蛋白A(CgA)、突触素（Syn）、即用型一抗和EnVision试剂盒均购自福建迈新生物技术开发有限公司。En- Vision二步法高温高

12、压抗原修复，DAB显色，Ki-67胞核着棕色，其它抗体胞质着棕色为阳性；并做阿尔新蓝/过碘酸雪夫氏染色（AB/ PAS），光镜观察。2  结果2.1  大体观察 例1灰白灰红色破碎组织一堆，部分呈半透明状，总体积3.5cm×3cm×2.5cm；例2灰白色组织，质软，3cm×2.5cm×1.5 cm。2.2  组织学观察 2例病变一致，瘤组织主要为乳头状结构（图3），乳头宽窄不一，瘤细胞沿乳头轴心两边排列，细胞少者两层、多的达十余层，灶性区域细胞呈实体团状。瘤细胞呈梭形、短梭形、圆形和柱状，胞质内有丰富的嗜

13、酸性颗粒（图3）。细胞核圆形、椭圆形，深染，大小一致。有的乳头表层细胞有纤毛，多数乳头底部13层细胞有明显的细胞间桥。细胞层次多的乳头密布充满黏液的细胞，形成微囊（图4），核被挤压偏位；有的微囊内聚集多少不一的中性粒细胞，形成微脓肿（图4）。乳头间多为退变细胞、细胞分泌物和陈旧性出血形成的无结构之坏死。间质有血管、淋巴管，并有疏密不均的淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润；较宽大的乳头其间质纤维增生、透明变性。 2.3  免疫标记 瘤细胞CK显强阳性，Vim间质阳性(图5)，SMA血管平滑肌阳性，Ki-67阳性细胞5% ，CgA 、Syn阴性。AB染色细胞黏液空泡

14、为阳性（富含酸性黏多糖，图6），PAS阴性。CK和Vim着色显示乳头基底膜完整。          3  讨  论   鼻腔鼻窦OSP罕见，国外报道44例最早观察发现OSP的生物学行为与内翻性乳头状瘤相似，将其归为内翻性乳头状瘤。Barnes等2应用酶组织化学和超微结构研究发现OSP细胞内有高含量的细胞色素C氧化酶和大量的线粒体，这些成分构成了本瘤的嗜酸性特征，于是强调OSP起源于鼻道黏膜的呼吸性嗜酸性上皮，此后即应用OSP。其实OSP乳头的轴心在细胞层之内，内翻性

15、乳头状瘤的轴心在细胞层之外，而且OSP未发现HPV病毒4，这也是二者迥然不同之处。   尽管鼻腔三型乳头状瘤组织学为良性，但均有一定的潜在恶性。以往的报道鼻腔乳头状瘤恶变几乎都来源于内翻性乳头状瘤3-4，而OSP恶变罕见，这一错误认识可能与OSP的发生率较低有关。据Maitra等3统计44例OSP有16例癌变，其癌变率约为28.1%，远远高于Maitra本人统计的内翻性乳头状瘤9%12%的癌变率。16例OSP癌变病例中，癌变为鳞状细胞癌8例、乳头状移行细胞癌1例、黏液表皮样癌3例、未分化癌3例、小细胞癌1例；其中Maitra等3报道的小细胞癌系世界首例。在16例中，Kapa

16、dia等7报道9例，系最多的一组病例。未分化癌、小细胞癌属高度恶性，细胞分化差，不具有表面上皮的特点；免疫组化结果显示瘤细胞表达CK-CAM5.2，并表达Syn、Cga,电镜观察见细胞内含有少量、小的、单个的有界膜的神经内分泌颗粒3，表明未分化癌、小细胞癌均有神经内分泌功能。OSP癌变病例，均可见到良性、不典型增生和癌巢的过度、移行或混合区，正如以上作者所述，癌是由瘤转化而来，而不是“碰撞瘤”。由此可见，临床送检的鼻腔鼻窦小活检标本，病理观察为良性OSP时，不能排除癌的存在；反之，诊断为癌时也不能否定OSP的并存。结合影像学确定病变范围、有无骨质破坏，对取材和诊断有很大帮助。本文2例患者均有一

17、年以上病史，就诊CT显示鼻腔上颌窦壁结构基本正常，镜下观察细胞无异型，Ki-67示细胞增殖活性不高，CK、Vim见乳头基底膜完整，病理诊断OSP，仍系良性病变；鉴于OSP复发与癌变有密切关系，于是告知患者定期复查。   鼻外科技术的进展和鼻内镜的应用，在OSP早发现早治疗方面起着重要作用，特别是对局限性病变鼻内镜治疗尤为适宜1。OSP的发生原因尚不清楚，是否与鼻黏膜慢性炎症、过敏、吸烟或其它环境刺激因子有关，尚待对  Chia Yuliu, Tung Lungtsai, Chih Yihsu, et al. Oncocytic schneiderian papil

18、lomaJ. J Chin Med Assoc, 2004,67:255-257.2Barnes L, Bedetti C. Oncocytic schneiderian papilloma: areappraisal of cylindrical cell papilloma of the sinonasal tractJ. Hum Pathol, 1984,15:344-351.3Maitra A, Baskin LB and Lee EL. Malignancis arising in oncocytic schneiderian papillomas: a report of 2 cases and review of the literatureJ. Arch Pathol Lab Med,2001,125:1365-1367.4刘红刚，高岩.头颈部肿瘤病理学和遗传学（WHO肿瘤分类）M.北京：人民卫生出版社，2006：23-28.5Cunningham MJ, Brantley S, Barnes L, et al. Oncocytic schneiderian papilloma in a young adult: a raer diagnosisJ. Otolaryngol Hea