高位颈骨髓损伤患者肠内营养期间误吸的预防和处理

1、高位颈骨髓损伤患者肠内营养期间误吸的预防和处理夏彦平 胡茗薇（开封市第二人民医院重症医学科，河南 开封 475000）摘 要 目的 探讨ICU高位颈骨髓损伤且机械通气患者应用肠内营养期间如何降低误吸的发生率。方法 对40例APACHEII评分8分并机械通气治疗的高位颈骨髓损伤患者，通过胃管喂养途径，经肠内营养泵匀速输注营养液，取30°半卧位，气管套管气囊采用最小漏气技术，口腔护理次1/6h，及时判断有无胃潴留、腹胀、返流等误吸危险因素。结果40例行肠内营养的机械通气患者误吸发生率为7.5；发生误吸的3例患者经及时采取纤维支气管镜灌洗，无一例死亡。结论 选择经胃管匀速泵入肠内营养的方式

2、，定时观察误吸相关因素及时采取预防措施，可有效降低高位颈骨髓损伤且行机械通气治疗患者误吸导致的吸入性肺炎的发生率。关键词 高位颈髓损伤 机械通气 肠内营养 误吸Key words Severe acute pancreatitis Mechanical ventilation Enternal nutrition Missinhalation机械通气时的营养支持在降低危重患者死亡率，减少并发症及早日顺利脱机方面起着重要作用。高位颈骨髓损伤患者尽可能早的给予肠内营养（enternal nutrition,EN）,可维护肠道细菌的生态平衡，维护肠壁结构与细胞功能的完整 华卓君,械通气患者胃肠营养的

3、实施与护理J.现代护理,2003,9(3):229.，减少肠道细菌易位，缩短病程。由于EN相关并发症使危重患者的呼吸支持和住ICU的时间延长，病死率与医疗费用增加。为此，针对EN误吸并发症的发生，分析其相关因素，选择合理的应用方式，达到预期的营养支持效果和减少误吸并发症。1 资料与方法1.1 一般资料 2009年6月2011年6月收住我科ICU的重症高位颈髓损伤患者APPACHEII评分8分，机械通气治疗且行EN患者共40例，其中，男28例，女12例；年龄 46±16（1876）岁。1.2 方法 40例患者均经鼻置胃管行EN，包括鼻管32例、经皮内镜下胃造口（PEG）8例；患者肠功能

4、开始恢复即开始行EN。EN期间做到：（1）根据胃肠道功能选用适当的营养液，一般第一天整蛋白肠内营养液（瑞素）500ml，速度20ml/h，应用营养泵匀速输入胃管内，第二天逐渐增加速度和量，47d可至全量；（2）在喂养期间，床头抬高30°，一次/6h检查有无胃潴留、腹胀、返流等误吸危险因素；（3）气管导管气囊采用最小漏气技术（MLT）：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出，将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止，然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止，每1次/6h检查气管套管气囊；（4）用0.05%洗必泰做口腔护理，1/6h；（5）每天保证EN间歇期68

5、h，有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群。能量不足部分由静脉营养补充。2 结果40例患者在ICU内机械通气同时行EN的平均时间为17.18±20.32d，EN期间发生误吸3例，占7.5%，均为经鼻胃管输注EN者。3例患者经及时采取纤维支气管镜灌洗，无1例发展为吸入性肺炎，除1例因经济原因自动出院外，其余均置于转普通病房。3 讨论3.1 体位与误吸 对意识障碍患者抬高床头30°40°或半坐卧位，可减少痰液积蓄的发生，有利于通气血流比（V/Q）的改善。在喂养时抬高床头30°45°利用地心引力作用防止食物返流，促进胃排空，有利于食物消

6、化，防止发生误吸。患者睡眠时、意识障碍者尽可能将床头抬高至30°45°，避免口鼻、咽部分泌物流入气管。3.2 机械通气与套囊管理 首先，在进行机械通气时，插管本身可抑制吞咽活动，吞咽功能的正常对保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道起着重要作用，插管因削弱了食管对返流胃内容物的清除功能，而易使返流胃内容物吸入肺内；其次，气管导管气囊压迫食管上端括约肌也可能影响其防止食管咽返流的功能；再则，机械通气患者使用镇静剂与肌松药会导致胃肠功能紊乱，易发生胃潴留，加之吞咽和咳嗽异常，发生返流，引起误吸，Alexander Ng等 Alexander Ng,Graham Smith,Gastr

7、oesophageal reflux and aspiration of gastric contents in snesthetic practicej.Anesth Analg,2001,93:494-451.曾报道：返流和吸入的发生率高低与胃内容物的多少直接相关，因此，此类患者最好在匀速持续喂养方式的同时并间断监测胃内容物的量。由专人每4h检查气管导管套囊并给气囊重新充气，并采用最小漏气技术，既避免了套囊充气过足压迫气管黏膜，又保证了机械通气的正常进行，减少了误吸的发生。3.3 口腔护理与吸入性肺炎 本组发生误吸共3例，占7.5%，重症高位颈髓损伤大都需要应用制酸剂和H2受体阻滞剂，使胃

8、内pH值上升，细菌易在胃内定植，留置胃管后减弱了食管下端括约肌功能，增加了返流几率，含有大量革兰氏阴性菌的返流物一旦进入口腔，则产生继发性口咽部细菌定植，发生吸入性肺炎。口咽部细菌定植下移是呼吸机相关性肺炎最主要的发病机制，有人报告口腔内细菌定植达109cfu/ml Einar,Husebye.The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowthJ.Chemotherapy,2005,51(suppl1):22.。口咽腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖，1次/6h用0.05%洗必泰做好患者的口腔护理，既可减少口腔细菌定植，

9、又使患者感到舒适。3.4 EN方式与误吸 在院内感染中，胃肠道起着极其重要的作用，在一定程度上，污染的胃内容物的返流和吸入可能是肺炎发生的主要原因，已有研究者记录了在肺内胃内容物的存在 Daren K.Heyland,John W.Drover,Shaun Mac Donald,et al.Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration:Results of a randomized controlled trialJ.Crit Care Med 2001

10、,29:1495-1500.重症医学年会征文河南省开封市第二人民医院重症医学科，夏彦平持续匀速泵入方式和间断鼻饲3例误吸均为经鼻管间断鼻饲的患者。本组采用此法行PEG的8例患者无一例发生误吸。3.5 营养液的选择与误吸 高位颈髓损伤患者多伴有营养不良，EN在防止肠黏膜萎缩、降低应激反应、维持免疫活性和保持肠道正常菌落群等方面存在优势。因此，营养液的选择尤为重要，营养液的应用及选用不当均可引起腹胀、返流和误吸的发生。我们选用能全力或百普力作为EN营养液。能全力是整蛋白纤维型混悬液，含有6种膳食纤维，营养全面均衡，符合生理。膳食纤维经肠内细菌酵解后产生短链脂肪酸，不仅可以

11、供能，主要能促进肠黏膜组织生长，保护肠黏膜屏障，维护肠道功能，同时具有低产气量，可以双向调节腹泻和便秘，减少腹胀、胃潴留等发生，患者耐受性好。百普力是短肽型混悬液，具有脂肪含量低，渗透压较低，减少胃肠道副作用，耐受性更强，适用于胃肠功能障碍的患者。上述两种EN混悬液均具有较好的耐受性和较少的肠道副作用，可以降低误吸和吸入性肺炎的发生几率，适合高位颈髓损伤患者。使用前应先摇匀，输注时注意无菌操作，已经打开的营养液在冰箱内保存不得超过24h。输注时注意患者的反应，遵循由少到多、由慢到快和由稀到浓的原则，将输注管通过输液增温器加温至3537，使胃肠道能更好的适应。3.6 患者因素导致吸入性肺炎发生 对于高位颈髓损伤患者，在其血流动力学稳定后常合并有胃肠功能紊乱，使肠道对EN的耐受性降低。许多患者在一段时间内难以过渡到完全EN，不足的部分需由肠外营养