居民死亡医学证明书

1、居民死亡医学证明（推断）书省市(地区)区(县)：行政区划代码：编号：死者姓名性 别1 男2 女年 龄民 族国 家0 未知9 未说明或地区有效身份1 身份证 2户口簿3 护照4 军官证5 驾驶证证 件婚 姻1 未婚 2 已婚 3 丧证件6 港澳通行证 7 台湾通行证9 其他法定有效证件号 码状 况偶 4 离婚 9 未说明出 生年月日1 研究生2 大学 311 公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业日 期文 化个人管理者 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人大专 4 中专 5 技校程 度身份51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员死 亡年月日时分6 高中 7 初

2、中及以下日 期80 离退休人员 90 其他死亡1 医疗卫生机构 2 来院途中 3 家中死亡时是否处于妊娠期1 是生前工第地点4 养老服务机构9 其他场所 0 不详或妊娠终止后 42 天内2 否作单位一联户籍地址（详细到门牌号）：省市县（区）街道（乡）填常住地址（详细到门牌号）：省市县（区）街道（乡）写单可联系家属姓名：联系电话：家属地址位或单位：保致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间存I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病1 三级医院2 二级医院3 乡镇

3、卫生院/社区卫生服务机构生前主要疾病1 尸检 2 病理3 手术4 临床+理最高诊断单位4 村卫生室9 其他医疗卫生机构0 未就诊最高诊断依据化 5 临床 6 死后推断9 不详医师签名：医疗卫生机构盖章：填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因：ICD 编码：死 亡 调 查 记 录死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名：与死者关系：联系电话：地址或单位：死因推断：调查者签名：调查日期：年月日注：死亡调查记录填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身

4、份证和/或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码：死者姓名性 别年 龄民 族国 家或地区第身 份证 件常 住二联证件类别号 码地 址公出 生月日死 亡年月日死 亡年日 期日 期地 点安部死 亡家 属联 系门原 因姓 名电 话保家属住址医 师民 警存或单位签 名签 名医疗卫生机构盖章：派出所意见（盖章）：年月日年月日注： 死者家属持此联办理户籍注销手续。无医师及民警签名、医疗机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码：死者姓名性 别年 龄民 族国家或地区第身 份证 件常 住三联证件类别号 码地 址死出 生月日死 亡年月日死 亡年日 期日 期地 点者家死 亡家 属联 系属原 因姓 名电 话保家属住址医 师民 警存或单位签 名签 名医疗卫生机构盖章：派出所意见（盖章）：年月日年月日注： 死者家属持此联到公安机关签章。 无医师及民警签名、医疗机构及派出所盖章无效。 死于救治机构以外死亡原因为死后推断。居 民 死 亡 殡 葬 证行政区划代码：死者姓名性 别年 龄民 族国家第或地区四身 份证 件常 住联证件类别号 码地 址殡出 生死 亡死 亡月日年月日葬日 期年日 期地 点管死 亡家 属联 系理部原 因姓 名电 话门家属住址医 师民 警保或单位签 名签 名存医疗卫生机构盖章：派出所意见（盖章）