R4-中国老年患者围术期麻醉管理制度意见-西双版纳

1、中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 王东信 穆东亮中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组北京大学第一医院 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见编委会编委会 执笔人：执笔人：王天龙 王东信 梅伟 欧阳文 委员：委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮 顾问团：顾问团：刘进、熊

2、利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐 指导意见指导意见内容内容 老年患者术前访视与风险评估 老年患者麻醉的术中管理 老年患者急性术后疼痛治疗 老年患者PACU管理 ICU老年患者的管理PACU/ICU 转入标准 转出标准 监测 常见并发症处理 老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症 术后高血压 术后新发房颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作和脑卒中 肺部并发症 术后谵妄麻醉医生为什么要关注术后问题？麻醉医生为什么要关注术后问题？ 麻醉会影响患者预后吗？The era of surgery without anesthesia. 回顾性观察性研究 7920例接受单纯CABG手术的患者

3、 麻醉医生能力与患者预后的关系 主要观察终点：住院期间死亡/严重并发症 校正因素：病人因素、医院因素、外科医生因素Anesth Analg 2015;120:52633Estimated rate of death or major complications硬膜外麻醉/镇痛改善手术病人预后？硬膜外麻醉和镇痛对肺癌手术患者硬膜外麻醉和镇痛对肺癌手术患者远期预后的影响：回顾性队列研究远期预后的影响：回顾性队列研究主要观察终点：术后无肿瘤复发生存时间次要观察终点：术后生存时间术后不同时间的肿瘤复发率和存活率Time to tumor recurrenceBefore matchingAfter m

4、atching麻醉医生为什么要关注术后问题？麻醉医生为什么要关注术后问题？ 麻醉管理影响患者预后老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症 术后高血压 术后新发房颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作和脑卒中 肺部并发症 术后谵妄高血压及其分期Hypertension 2003 Dec; 42 (6): 1206-52术后高血压：诊断 术后出现的血压明显升高 术后早期发生(通常2 h之内) 持续时间不长(一般160 mmHg/100 mmHg，或MBP110 mmHg，或较基础值升高20% 心脏手术患者：BP140 mmHg/90 mmHg，或MAP105 mmHgAm J Health

5、 Syst Pharm. 2004 Aug 15;61(16):1661-73; quiz 1674-5Vasc Health Risk Manag. 2008;4(3):615-27.术后高血压：发生率及危害 发生率：诊断标准，手术人群 普通外科手术：3%9% 心脏手术，大血管手术：22%75% 危害：脑卒中/脑出血、心肌缺血/心肌梗死等Am J Health Syst Pharm. 2004 Aug 15;61(16):1661-73; quiz 1674-5Vasc Health Risk Manag. 2008;4(3):615-27.术后高血压：危险因素 患者方面 高龄 术前合并高血

6、压 术前合并血管疾病 手术方面 心脏手术 头颈部手术 大血管手术 围术期管理方面 镇痛不足 血管内容量过多 麻醉苏醒 药物副作用 术后低体温寒战 术后缺氧 术后高碳酸血症 Int Anesthesiol Clin. 2012 Spring;50(2):40-58术后高血压：治疗 个体化治疗： 目标血压值 降压速度 降压药物选择 年龄 基础血压 手术种类 终末器官受类情况Neth J Med. 2011 May;69(5):248-55N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):878-87.Am J Med. 2010 Aug;123(8):719-26.美国成年人血压

7、随年龄、种族的变化N Engl J Med. 2007;357:789 96年龄、血压与不良预后风险的关系AgeSBPDBP8014070Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:719 26.年龄与最佳血压术中血压降低程度与围术期脑卒中Anesthesiology 2012; 116:65864病例对照研究，48241例患者 Statistically significant in m

8、ultiple testing 时间限制时间限制目标血压目标血压一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗急性缺血性脑卒中，且BP220/120mmHg1小时，MAP降低15%拉贝洛尔尼卡地平硝普钠脑出血，且SBP180或 MAP130mmHg1小时，SBP180mmHg、MAP185/110mmHg1小时，MAP降低15%拉贝洛尔尼卡地平硝普钠Neth J Med. 2011 May;69(5):248-55.受累终末器官与高血压急症治疗时间限制时间限制目标血压目标血压一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗急性主动脉夹层即刻，SBP非心脏手术 CPB下瓣膜置换手术 胸腹内手术 大血管手术JAMA, 2004

9、, 291(14): 1720-9Cardiol Rev, 2007, 15(5): 231-41Card Electrophysiol Rev, 2003, 7(2): 136-9Ann Intern Med, 1998, 129(4): 279-85术后新发房颤：预防 术前使用-阻滞剂者，围术期继续 预防性静脉胺碘酮 静脉给予硫酸镁 其他 索他洛尔 钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓) 他汀类 心房起搏 高危患者联合使用2种预防措施Eur Heart J, 2006, 27(3): 2846-57Ann Thorac Surg, 2006, 82(5): 1927-37Pharmacothe

10、rapy, 2007, 27(3): 360-8Ann Thorac Surg, 2005, 80(6): 2402-6术后新发房颤：治疗 目的：预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律 房颤持续72 h者，抗凝6周 房颤伴快室率： 血流动力稳定：-阻滞剂、非双氢吡啶类钙通道阻滞剂、胺碘酮、多菲利特(dofetilide)、伊布利特(ibutilide)、腺苷 血流动力不稳定：直流电转复 房颤转复窦律后，抗心律失常6周，抗凝4周Cardiol Rev, 2007, 15(5): 231-41Ann Thorac Surg, 2005, 80(6): 2402-6Can J Cardio

11、l, 2011, 27(1): 91-7老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症 术后高血压 术后新发房颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作和脑卒中 肺部并发症 术后谵妄术后心肌缺血损伤/心肌梗死：诊断 围术期心肌损伤 定义：缺血所致心肌损伤(伴/不伴坏死)，30天 诊断：肌钙蛋白升高超出正常，除外非心肌缺血原因(肺栓塞、脓毒症、电转复) 围术期心肌梗死 定义：缺血所致心肌坏死，30天 诊断：肌钙蛋白升高，伴临床表现/心电图改变Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27(3): 336-43Circulation, 2012, 126(16): 2020-35围

12、术期心肌缺血损伤 发生率： 45岁以上非心脏手术患者：11.6% 冠心病+非心脏大手术患者：13%19% 骨折+骨科急诊手术老年患者：35.5%37.4% 主要发生在术后前48h 少数合并心肌缺血的临床症状/ECG表现 伴随并发症增加和死亡率增加Anesthesiology, 2014, 120(3): 564-578Circulation, 2013, 127(23): 2264-71Am Heart J 2013, 166(2): 325 -332Ann Acad Med Singapore, 2013, 42(1): 24-32J Trauma Acute Care Surg, 2013

13、, 74(4): 1087-91Kaplan-Meier Estimates of 30-Day Mortality Based on Peak Troponin T ValuesJAMA. 2012;307(21):2295-2304队列研究，术后6h，12h，1d，2d，3d采样围术期心肌梗死 发生率： 45岁以上非心脏手术患者：5.0% 大血管手术患者：2.9%23.9% 冠心病+大血管手术患者：26.5% 74.1%发生在术后48 h之内 65.3%无心肌缺血临床表现 导致患者死亡率增加Ann Intern Med, 2011, 154(8): 523-8J Am Coll Cardi

14、ol, 2003, 42(9): 1547-54Eur Heart J, 2008, 29(3): 394-401围术期心肌损伤/心肌梗死：预防 严格遵循冠心病治疗原则 良好的围术期麻醉管理 围术期使用他汀类药物 既往使用-阻滞剂的患者，继续使用 围术期使用阿司匹林无效Arch Surg, 2012, 147(2): 181-9Heart, 2014, 100(6): 456-64Effect of perioperative statins on MI, AF, and deathArch Surg. 2012;147(2):181-1892014年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评

15、估和管理指南对-受体阻滞剂的推荐意见对于术前长期应用受体阻滞剂的患者，建议围手术期继续应用该药(I, B)无论何时起始治疗，术后根据临床情况指导进行受体阻滞剂管理是合理的(IIa, B)对于术前风险分层测试明确为中危或高危心肌缺血的患者，在围手术期起始-受体阻滞剂治疗可能是合理的(IIb, C)对有3项修订心脏风险指数(RCRI)危险因素者术前起始-受体阻滞剂是合理的(IIb, B)对于有长期-受体阻滞剂适应症但无其他RCRI危险因素的患者，将围手术期起始-受体阻滞剂作为降低围手术期风险的方法尚无明确获益(IIb, B)对于已开始应用-受体阻滞剂治疗的患者，应合理延长围手术期-受体阻滞剂的应用

16、以提前评估其安全性和耐受性，术前最好应用一天以上(IIb, B)手术当天不宜开始-受体阻滞剂治疗(III, B)Fleisher LA, et al.Circulation.2014 Aug 1. pii: CIR.0000000000000105. Epub ahead of print.N Engl J Med 2014;370:1494-503 RCT, 10010cases, Intervention: Aspirin initiation: 200 mg before, 100 mg/d * 30 d; continuation: 100 mg/d * 7 d, continue P

17、laceboRisk of a Composite of Life-Threatening or Major BleedingN Engl J Med 2014;370:1494-503围术期心肌损伤/心肌梗死：治疗 遵循心内科治疗原则 吸氧 优化血红蛋白水平 乙酰水杨酸和/或氯吡格雷 他汀类药物 抗凝治疗 必要时硝酸甘油和/或吗啡 血流动力稳定者给予-阻滞剂 必要时血管造影/介入治疗 Curr Opin Anaesthesiol, 2014, 27(3): 336-43老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症 术后高血压 术后新发房颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作和脑卒中 肺部

18、并发症 术后谵妄短暂脑缺血发作/脑卒中：定义 脑卒中： 脑血管原因引起的局灶性/广泛性神经功能缺陷 持续时间超过24 h/24 h内病患死亡 围术期脑卒中主要为缺血性脑卒中 短暂脑缺血发作(TIA)： 急性发生的局灶性脑或视觉功能缺失 症状持续70岁) 女性 脑卒中史或TIA史 颈动脉狭窄 升主动脉粥样硬化 术前房颤 术前停用抗血栓药物 周围血管病 高血压 糖尿病 肾功能不全 吸烟 COPD LVEF40%Expert Rev Neurother, 2013, 13(2): 167-75N Engl J Med, 2007, 356(7): 706-13短暂脑缺血发作/脑卒中：危险因素 围术期

19、管理： 长时间手术 全身麻醉 剧烈血压波动 剧烈血糖波动 术后新发房颤 手术种类： 开放性心脏手术 颈动脉内膜剥脱术 闭合性心脏手术 头颈部大手术风险 非心脏非神外手术Expert Rev Neurother, 2013, 13(2): 167-75N Engl J Med, 2007, 356(7): 706-13iao 即使微小脑卒中也会损害脑血流自身调节 脑血流自身调节的损害并不限于卒中侧半球，而是整个大脑 脑血流自身调节：脑卒中的前5天进行性恶化，随后的3个月内逐渐恢复 近期脑卒中(70%并有症状，应先行再血管化手术 狭窄60%但无症状：有争议，二级预防术前房颤： 术前停用抗凝药物(华

20、法令)后肝素过渡 围术期继续抗心律失常药或控制HR药物 注意纠正术后电解质和液体平衡紊乱 术后应尽早恢复抗凝治疗(肝素华法令)Anesthesiolog,2011,115(4):879-90。Lancet.2010,376(9746):1074-84。NatRevNeurol,2010,6(9):477-86。NEnglJMed2007;356:70613。Anesthesiology2011;115:87990短暂脑缺血发作/脑卒中：预防 术前抗凝(华法令)/抗血小板治疗： 手术出血风险为低危继续 停药后血栓栓塞风险为低危停用 不停药出血风险+停药后血栓风险低分子肝素过渡N Engl J M

21、ed 2007; 356:706 13Anesthesiology 2011; 115:87990Chest 2005; 128:24S7SCan J Anaesth. 2005;52(1):30-37短暂脑缺血发作/脑卒中：预防 围术期血压维持： 健康患者：可耐受血压降低25%35% 高危患者(颈动脉狭窄/闭塞、Willis环不完整或脑血流自身调节右移)，MAP降低幅度20%、缩短低血压持续时间Anesthesiolo gy 2007; 107:21320Br J Anaesth 2004; 92:570 83Anaesthesia 2011; 66:35460术中低血压幅度与围术期脑卒中A

22、nesthesiology 2012; 116:65864病例对照研究，48241例患者 Statistically significant in multiple testing 短暂脑缺血发作/脑卒中：预防 血糖：避免高血糖/低血糖，7.810 mmol/L 他汀类：高危患者围术期继续 -阻滞剂：长期使用者继续，避免围术期大剂量使用 其他：避免过度通气、维持体温正常、维持足够的血红蛋白水平Anesthesiology, 2009, 110(2): 408-21Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2009, 23(4): 473-85Diabetes Care

23、, 2009, 32(6): 1119-31J Vasc Surg, 2005, 42(5): 829-36Curr Vasc Pharmacol, 2012, 11(1): 112-20J Hosp Med, 2012, 7(7): 573-9Anesthesiology, 2010, 113(4): 794-805短暂脑缺血发作/脑卒中：治疗 一旦发生应请神经内科进行专科处理 预防措施同样适用老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症 术后高血压 术后新发房颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作和脑卒中 肺部并发症 术后谵妄术后肺部并发症：定义 定义： 发生于呼吸系统 可能对手术患者

24、预后造成不良影响 需要医学干预 严重程度不同： 轻微的肺不张、支气管痉挛、气管支气管炎 肺炎、COPD急性加重、气胸 急性呼吸衰竭：需再插管/机械通气48 hNurse Pract, 2013, 38(7): 38-47Ann Intern Med, 2006, 144(8): 596-608Cleve Clin J Med, 2009, 76(suppl 4): S60-5Crit Care Med, 2011, 39(9): 2163-72术后肺部并发症：发生率及危害 发生率： 胸内手术：19%59% 上腹部手术：10%20% 下腹部手术：05% 危害： 肺不张低氧血症、肺炎、呼吸衰竭 低

25、氧血症再插管、机械通气、ICU停留 呼吸衰竭深静脉血栓、肺栓塞、肺炎Curr Opin Crit Care, 2009,15(4): 342-8JAMA, 2005, 293(5): 589-95J Am Coll Surg, 2007, 204(6): 1188-98Curr Opin Crit Care, 2009, 15(4): 342-8术后肺部并发症：危险因素 患者因素： 高龄 ASA分级2级 充血性心力衰竭 COPD 机体功能依赖 吸烟 阻塞性睡眠呼吸暂停 肺动脉高压 体重减轻 神志损害 手术因素(距膈距离) 胸部、上腹部手术 神外、头颈部手术 长时间手术 急诊手术 围术期管理 全

26、身麻醉 术中大量输血输液Anesthesiology, 2010,113(6): 1338-50Mayo Clin Proc, 1989, 64(6): 609-16Nurse Pract, 2013, 38(7): 38-47Cleve Clin J Med, 2009, 76(suppl 4): S60-5术后肺部并发症：预防 术前 吸烟患者戒烟(心脏手术8周?，肺部手术4周?) COPD和哮喘患者：改善肺部状况和肺功能 营养不良患者：改善营养状态 高危患者：吸气肌肉训练Surg Clin North Am, 2012, 92(2): 321-44Dis Esophagus, 2013,

27、26(6): 587-93Nutrition, 2012, 28(10): 1022-7JAMA, 2006, 296(15): 1851-7BMJ, 2000, 321(7275): 1493Acta Anaesthesiol Scand, 1992, 36(8): 812-8术后肺部并发症：预防 术中管理 椎管内麻醉 短效肌松药 保护性通气(小潮气量+适度PEEP+肺复张) 目标引导的液体治疗Acta Anaesthesiol Scand, 1992, 36(8): 812-8Acta Anaesthesiol Scand, 1997, 41(9): 1095-1103Anesthesio

28、logy, 2006, 105(5): 911-9Anesth Analg, 2012, 114(3): 640-51Ann Surg, 2002, 236(2): 184-90Regional anesthesia and postoperative pneumoniaAnesth Analg 2014;119:71625P=0.07 400例腹部大手术病人，中高危术后肺部并发症 非肺保护策略：10-12 ml/kg 肺保护策略：6-8 ml/kg + 6-8 cm H2O PEEP + 每30分钟手法通气（气道压30cm H2O ，维持30s）N Engl J Med 2013;369:4

29、28-37.Probability of the Composite Primary OutcomeMajor pulmonary complications: pneumonia or the need for invasive or noninvasive ventilation for acute respiratory failureMajor extrapulmonary complications: sepsis, severe sepsis, septic shock, and deathP东莨菪碱阿托品格隆溴铵)Clin Interv Aging, 2009, 4:225-33

30、 抗胆碱药可导致认知功能障碍和谵妄，尤其在老年病人Clinical Interventions in Aging 2009:4 225233术后谵妄预防：麻醉管理 区域阻滞麻醉vs全身麻醉：无明显差异 吸入麻醉vs静脉麻醉：无明显差异 适度麻醉vs过深麻醉：减少术后谵妄发生老年患者避免术中麻醉过深Crit Care, 2013, 17(2): R47Anaesthesia, 2014, 69(3): 259-69J Neurosurg Anesthesiol, 2013, 25(1): 33-42Br J Anaesth, 2013,110 Suppl 1: i98-105术后谵妄预防：术后镇

31、痛 阿片类药物 剧烈疼痛谵妄发生 阿片类药物用量多谵妄发生增加 对谵妄的顾虑不应限制阿片类药物的使用，但应避免使用哌替啶Age Ageing, 2011, 40(1): 23-9Anesthesiology, 2009, 111(3): 625-31J Am Geriatr Soc, 2011, 59(12): 2256-62Can J Anaesth, 2012, 59(3): 304-20术后谵妄预防：术后镇痛 神经阻滞镇痛 硬膜外镇痛vs静脉镇痛：无明显差异 神经阻滞镇痛vs静脉镇痛：减少术后谵妄发生 老年患者建议开展术后神经阻滞镇痛J Am Geriatr Soc, 1992, 40(8): 759-67Anesthesiology, 2000, 92(2): 433-41J Orthop Traumatol, 2009, 10(3): 127-33中国药物警戒, 2013, 10(4): 199-202.术后谵妄预防：术后镇痛 辅助镇痛药物 多模式镇痛(+乙酰氨基酚/NSAIDs)：减少术后谵妄 氟比洛酚酯术后辅助镇痛(骨科)：减少术后谵妄 帕瑞昔布术后辅助镇痛(骨科)：减少术后谵妄 无禁忌症时对乙酰氨基酚/NSAID类辅助镇痛Anaesth Intensive Care, 2007, 35(2): 230-8Act