全民健康保险肺结核医疗服务改善方案试办计画问答集

1、一、支付標準全民健康保險肺結核醫療服務改善方案試辦計畫問答集 910121QA1.醫師診察費是否消失? （1） 本試辦計畫各階段肺結核患者照護費用均包含肺結核診療相關之診察費、各項檢驗檢查費用、藥事服務費、個案發現通報費、個案追蹤、衛生教育以及個案完治費。至於藥費、住院病房費、住院診察費、住院藥事服務費及其他非肺結核相關之醫療費用得另核實申報。（2） 醫師診察費含於下列項目中：a. 各階段每次門診之診察費b. 各階段之疾病管理費c. 肺結核病例發現診察費d. 肺結核病例完成治療診察費二、申報及審查QA1.試辦計畫內基層申請跨表、轉檢、代檢如何作業？跨層級代檢其委託書內容為何？本計畫內相關之檢驗

2、檢查項目得以轉、代檢方式辦理，相關轉、代檢作業依現行規定辦理。2.可否選擇符合錄案個案？經試辦院所檢驗檢查診斷確定為肺結核，且尚未經疾病管制局登記在案之個案，或經疾病管制局確認肺結核完治病患已超過一年者，原則上應納入本計畫。3.個案跨院所及分局就醫如何申報及注意？計畫初期如個案跨院所或跨分局就醫治療而不再回原來院所診療者，得視為個案流失。4.肺結核疾病係團隊工作由主負責醫院所申報與九十年十一月六日健保醫字第九三四五六二號函委託代檢方式依分局專案作業由代檢院所統籌申報代檢費用是否規定不一？基本上只要不重複申報檢查項目，本局應院所要求，同意得由代檢院所申報代檢費用。惟原開具代檢單之試辦院所申報該階

3、段費用時,應扣除未做之檢驗費用(依計畫修訂之點數)，並於病歷上註明代檢,附上代檢結果以玆證明。5.肺結核試辦計畫若院所於中途加入，無法在試辦計畫辦期間內完成完治，費用則無法申報？若有所述之特殊情形，將視個案情況辦理，原則上回歸論量計酬給付。6.肺結核試辦計畫是否在各階段完成後才能申報費用？若中途退出核實申報方式為何？補報？（1） 第一階段及第二階段之病患至少需投藥滿兩個月方得申報費用，第三階段則須待病患確實完成治療後方得申報費用。（2） 如病患中途退出計畫，則該階段回歸現行制度，依現行醫療費用支付標準論量計酬補報醫療費用。（3） 申報方式若當月採送核，非當月則採補報方式。7.肺結核試辦計畫有特

4、約藥局申報的費用，特約藥局是否需申請參與本試辦計畫？若需參與試辦需符合之條件為何？（1） 肺結核醫療給付改善方案試辦計畫，藥費係採核實申報，相關作業仍按現行規定辦理。（2） 特約藥局若符合疾病管制局DOTS 推廣計畫之條件，並欲參與本試辦計畫成為DOTS特約藥局，則須向本局提出申請，相關規範應依衛生署疾病管制局訂定之規定辦理。8.肺結核試辦計畫診療內容及程序分為三個階段申報醫療費用，若於疑似期有部分檢查項目並未執行，其費用如何申報？增訂項目中之疾病管理照護費用如何申報？中途未滿十四天如何計算？E1案件是否不列入抽審？程式檢核有無問題？（1） 肺結核醫療給付改善方案試辦計畫之支付標準分為三個階段

5、，每一階段應於完成各項診療服務項目，方可申報費用。（2） 本試辦計畫支付標準通則五規定，各階段之檢查檢驗部分，如非可歸責於醫療院所之特殊情況，致該階段部分檢驗檢查項目無法完成者，可按該階段支付點數，依現行全民健康保險醫療費用支付標準（如為計畫增訂之項目，則依計畫增訂項目之支付點數）扣除未完成之檢驗檢查項目支付點數。（3） 疾病管理照護費已內含於各階段肺結核照護費用，申報費用時，應以醫令4申報。（4） E1案件不列入抽樣審查。（5） 初期請先暫以人工方式審查。9.定額支付於門診醫療費用申報，住院費用可否併於門診申報？住院費用請以住院案件分開申報。10.肺結核醫療給付改善方案個案係分為三階段給付，

6、費用申報是否每階段申報一筆？或每次就醫一筆？或每月一筆？肺結核醫療給付改善方案試辦計畫之申報，應是每一階段完成後申報，就醫日期填該階段之起迄日。11.試辦個案是否蓋卡？每次就診均蓋卡或每階段蓋卡一次？是否收取部分負擔？若收取部分負擔應如何申報？以及試辦個案改為論量計酬時如何申報？（1） 試辦計畫之個案就醫時，一律依循現行就醫規定，蓋健保卡及繳交應繳之部分負擔。（2） 若符合現行免部分負擔規定者，則免收，例如:屬列管肺結核病人，持肺結核就診手冊至指定免部分負擔之肺結核院所就診。（3） 如不符合該階段診療要求則回歸現行論量計酬申報費用，若為當月則以送核申報、非當月則以補報申報。12.各階段包裹給付

7、中已設計內含診察費、藥事服務費次數，若個案該階段就醫次數未達到，應否扣除？另為釋出處方簽如何扣除？門診診察費及藥事服務費之次數估算，係為估算各階段之成本，並未明列於各階段照護之治療指引中，即未規定醫療院所需執行幾次門診診察及藥事服務，需執行之診療次數由醫療院所視病情需要決定之。另釋出處方箋部分，為鼓勵院所釋出處方箋，並不需扣除藥事服務費。13.屬傳染病強制隔離住院個案是否納入本案，該筆費用是否仍由衛生主管機關支付？是否加二成申報？若屬傳染病防治法內所列，並有衛生局開具之強制移送隔離治療單者，其整筆費用係由衛生主管機關支付，相關作業請參考本局代辦法定傳染病強制移送隔離治療之費用給付作業說明。14.申報方式（1）併當月份送核案件申報，相關申報碼如下：a.門診-案件分類填E1：支付制度試辦計畫。特定治療項目填E7：肺結核專案計畫。醫令類別：（a）若屬定額項目填2：診療明細（b）若屬定額下含括之診療項目填4：不得另計價之藥品或診療項目。（c）可另計之藥品填1:用藥明細。b.住院-給付類別填F：肺結核專案計畫。（2）定額支付項目