房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析

1、【摘要】 目的:比较经导管封堵与外科手术治疗继发孔型房间缺损 (ASD的疗效、安 全性和费用情况。 方法:采用相同的入选标准 , 选择继发孔型 ASD 患者 148人, 其中介入治 疗组 82例,外科手术组 66例。 应用回顾性对比研究方法, 比较两组的疗效、 并症和费用情 况。结果:介入治疗组和外科手术组的成功率分别为 95.1%和 100% (P=0.018 , 术后残分流 率分别为 3.5%和 3.0% (P=0.833 。 心律失常为最常见并发症, 介入组低于外科组 (14.6% 31.8%, P<0.05 ; 介入组中无 1 例患者需要输血 , 外科组中全部患者需要输血 (P&

2、lt;0.001 ; 介入组和外科组操作时间分别为(48±12.2 min 和(158±16.4 min (P<0.001 ;介入 组住院天数短于外科组(6.0±2.0 d (13.0 ±3.0 d , P<0.01。介入组和外科组治疗费 用分别为(26729±1675元和(22393±1739元 (P<0.05。结论:外科手术较经导管封堵 术成功率稍高、适应症广 , 但经导管封堵术却有手术时间短、并发症发生率低、创伤小、恢 复快等优点。【关键词】 心脏导管插入术 外科手术 房间隔缺损Contrast analysi

3、s between transcatheter and surgical closure methods in patients with atrial septal defect/WU Guang|wei, LIN Ying|zhong, W ANG Meng|jie, LU Zhi|hong,ZHAO Yi|lan, HU Chang|xing/Abstract :Objective:To compare the safety , efficacy, complications and cost between transcatheter and surgical closure meth

4、ods in patients with atrial septal defect (ASD.Methods:Retrospective analysis was done on 148 patients with secondum atrial septal defects: 66 cases were treated surgically and 82 cases were treated by transcatheter closure.The safety , efficacy, complications and cost between two groups were compar

5、ed.Results:The instant procedural success rate was 95.1% for the transcatheter closure group and 100% for the surgical closure group (P=0.018 .Total complication rates both of the transcatheter closure group and the surgical closure group were 18.3% and 34.8 % respectively (P<0.05, Blood products

6、 were administered to 36 patients in the surgical group and no patient in the transcatheter closure group (P<0.01.Mean operation time both of the transcatheter closure group and the surgical closure group was(48±12.2 min and (158±16.4 min (P<0.001 ; days of stay in hospital were (6.0

7、±2.0 days in transcatheter occlude group,(13.0 ±3.0 days in surgery group respectively.Cost both of the transcatheter closure group and the surgical closure group were RMB (26729±1675 and RMB (22393±1739 respectively (P<0.05.Conclusion:Transcatheter closure of secondum ASD wit

8、h Amplatzer septal occluder is an efficient, non|surgical,and safe method although its success rate is lower.Author s address :Department of Cardiology, The People s Hospital of Guangxi , Nanning , Guangxi , 530021, ChinaKey words:Heart catheterization;Surgery;Atrial septal defect外科手术治疗单纯房间隔缺损(ASD 已

9、经十分成熟,死亡率很低。但外科手术需正中 劈开胸骨或侧切截断肋骨,需体外循环, 手术本身有时会产生心包积液、胸骨疼痛、术后感 染等并发症; 且术后住院时间长, 患者留有永久疤痕, 影响美观。 自从 1974 年 King 及 1977 年 Rashkind 分别采用不同器械成功地实施介入性封堵术以来,随着介入器材的不断研制和发展,特别是 1997年美国 Amplatzer 封堵伞及其后国内蘑菇伞的问世,使房间隔缺损封堵 的技术和器材日趋完善 , 从而促进了其在全球的推广。 经导管法介入治疗 ASD 是一种微创而 且安全的治疗方法 13。 本研究比较经导管介入治疗和外科手术治疗继发孔型 ASD

10、的疗 效及优缺点,为临床上提供优选依据。1 资料与方法1.1 一般资料收集、 记录并随访 2004年 1月至 2006年 12月在我院应用导管法介入治 疗的继发孔型 ASD 患者和同期外科手术治疗的继发孔型 ASD 患者,按如下标准选择病例:缺损直径 536 mm,伴右心容量负荷增加的继发孔型左向右分流 ASD ;年龄在 3岁以上; 超声心动图证实缺损边缘条件合适, 既可行封堵术也可行外科手术治疗。 排除标准:超声心 动图 ASD 直径 >36 mm ,证实 ASD 解剖条件不适宜行封堵术;行封堵治疗失败;心房水平 有右向左分流; 合并其他需要手术矫治的心脏畸形或病变, 但不包括同时行三

11、尖瓣成形术的 情况。 符合上述条件的患者共 148例。 其中介入治疗组 82例, 男 46例, 女 36例; 年龄 3 71,平均(36.25±12.63岁。 ASD 直径平均为(25.00±5.60 mm ,外科手术组 66例,男 35例,女 31例;年龄 356,平均(37.00±12.58岁。 ASD 直径为(29.75±5.06 mm , 两组一般资料无显著差异(P>0.05。1.2 方法(1介入治疗组:全部采用国产封堵器(类 Amplatzer 封堵器 , 分别为深圳先 健及北京华医圣杰医疗器械公司产 。 在局麻或全麻下, 穿刺右股静脉行

12、常规右心导管检查, 将 6F 或 7F 端孔导管置于右上肺静脉,行右心导管检查;静脉推注肝素 100U/kg。将直径 0.035英寸(0.89 mm , 260cm 长的加硬导丝置于左上肺静脉内,沿该导丝送入测量球囊, 明确 ASD 的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。 选择适宜的 ASD 封堵器经输送鞘管送至 左房内, 在透视及超声心动图监测下, 先打开封堵器的左房侧伞, 待封堵器的左房侧盘及 “腰 部”张开后,回撤输送器内芯,在经胸超声心动图(TTE 监视下使左房盘与左房壁紧密相 贴, “腰部”完全卡于 ASD 内 , 回撤鞘管使右房盘张开,经 TTE 证实封堵器位置合适后,顺 钟向旋转输

13、送器旋钮将封堵器释放 , 撤出输送装置完成操作。 术后 24 h及 1、 3、 6月及 1、 2、 3年行 TTE , ECG 和胸片检查,评价疗效; (2 外科手术治疗组:在全麻、浅低温体外循 环下进行。 胸骨正中切口, 切开右房, 选择与缺损大小相一致的涤纶片或自体心包片作修补, 部分直径较小缺损直接缝合关闭。术后进入重症监护病房(ICU 观察,后转回普通病房; (3比较指标:术前两组患者的一般临床资料,包括年龄、性别、 ASD 大小、合并症和 手术情况; 技术成功率:成功闭合缺损,没有或者存在微量或少量残余分流,没有主要并 发症发生。有中量大量残余分流或有主要并发症发生则定义为技术失败;

14、 并发症:按 照 Chessa 等4标准,分为主要和次要并发症;输血量:两组术中和术后输血量;住 院天数;医疗费用 :住院期间的各项费用总和;辅助通气。1.3 统计方法采用 SPSS10.0软件, 计量资料均以均数±标准差 (±s 表示,两组间均数 比较采用 t 检验。计数资料比较采用 x2检验。 P<0.05为差异有显著性。2 结果2.1 介入治疗组与外科手术组技术指标比较 从表 1可以看出, 介入组除在技术成功率 稍低于外科组及住院费用稍高于外科组外, 残余分流与外科组无差异, 在并发症发生率、 输 血、操作时间及住院天数方面均优于外科组。表 1 介入治疗组与外科

15、手术组技术指标比较(略介入组 82例患者 78例获得成功 , 技术成功率 95.1%。未成功 4例患者 , 其中 3例因为部 分边缘短而薄,不能支持封堵器送入,封堵器不能很好固定 , 进行推、拉试验时很轻易的将 整个封堵器拉入右心房 , 换大一号封堵器重试,仍然不能很好固定 , 遂放弃封堵术,建议外科 手术。 另一例超声测缺损直径 35 mm, 送入 42 mm 封堵器时封堵器滑入右房 , 重新送入左房 回收时 , 封堵器右房盘中央小螺母脱落,封堵器脱落在左房,立刻送外科急诊手术,修补成 功并取出封堵器。外科组 66例患者全部完成房间隔修补术(100% 。采用涤纶补片 62例, 心包补片 2例

16、,直接缝合 2例。两组成功率比较有显著差异(P= 0.018 。2.2 残余分流介入治疗组 3例 (3.5% 术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流, 分流束宽度小于 4mm ;其中 1例在术后 3个月复查时残余分流消失。术后 6月超声心动图 检查时无 1例存残余分流。外科手术组有 2例(3.0%患者术后出现少量残余分流。两组 无显著差异(P >0.05 。2.3 并发症发生率 介入组总的并发症发生率为 18.3%(15/82例 。最常见的并发症是 各种心律失常,共 12例(14.6% :新发 2例度型房室传导阻滞, 1例在术后 2周内恢 复, 1例未恢复; 2例出现阵发性心房纤颤 ,

17、 在术后随访中未见心房纤颤发作; 3例出现频发 房性早搏 , 对症处理 2 d 后消失;不完全性右束支传导阻滞 1例,完全性右束支传导阻滞 4例,经糖皮质激素治疗后, 4例在术后 2周内消失, 1例未恢复。全组随访时间为 142月 , 无封堵器移位、房缺再通及需外科干预者 , 也无栓塞及心内膜炎等并发症的发生。无左心功 能不全。外科组总的并发症发生率 34.8%(23/66例 。同介入组一样最常见的并发症仍是各 种心律失常,共 21例(31.8% :包括术后心房颤动 5例,其中 3例阵发性, 2例持续性; 1例心房扑动,为阵发性;房性心动过速 2例,自行好转;交界区逸搏心律 2例;完全性右束

18、支传导阻滞 4例,不完全性右束支传导阻滞 5例;左束支传导阻滞 1例; 1例度 I 型房室 传导阻滞。两组均无右心功能不全发生。外科手术组 18例出现并发症(未包括术后发热 , 计有心功能不全、肺部感喉返神经损伤、肺不张或胸水、皮下气肿。综上,介入组并发症发 生率显著性低于外科组 (18.3% 34.8%, P<0.05 。 心律失常:介入组低于外科组 (14.6% 31.8%, P<0.05 。2.4 输血的比较介入组中无 1 例患者需要输血 , 外科组中全部患者需要输血, 两组有显 著性差异(P<0.001 。2.5 操作时间介入组手术操作时间平均为 (48±1

19、2.2 min , 外科组平均为 (158±16.4 min ,介入治疗组操作时间显著减少(P<0.001 。2.6 住院天数介入组平均住院 (6.6±2.2 d , 不需 ICU 监护, 外科手术组平均住院 (13.0±3.0 d , ICU 监护时间平均为 (2.3±0.7 d , 介入治疗组显著少于外科手术组 (P<0.001 。2.7 住院费用介入治疗组平均住院费用为(26729.75±1675.12元。外科手术组平均 住院费用为(22393.25±1739.65元,两者费用有显著性差异(P<0.05 。3

20、讨论随着介入技术的发展,特别是 Amplater 双盘状封堵器的出现, 封堵器封堵 ASD 已经是 一种成熟方法。 Du ZD 等6与杨振文等7研究结果认为介入、外科手术两者的术后 残余分流率和分流量无显著差异性,表明两种治疗方法对于矫正 ASD 的异常血流动力学具 有相同的效果。介入封堵治疗,多数情况下已成为患者的优先选择,但是由于 ASD 的介入 治疗应用于临床时间不太长 , 对所采用的装置和方法还需进一步的随访和研究,以证实其应 用价值 , 并需在以下几方面与外科手术进行比较 :操作失败率、残余分流率及长期随访结果 , 特别是各种并发症的发生率。本研究外科组成功率(100% ,较介入组(

21、95.1%略高,与 国外研究相似8。未成功 4例提示:术前病例筛选时 , 一定要严格掌握指征 , 术前通过超声 测量 ASD 直径及缺损周边残端大小 , 确定缺损周边游离是否充分确保封堵伞位置稳定 , 不挤 压房室瓣而影响瓣膜功能。除主动脉后缘可无残端外 , 其余各残端长度至少要 4 , 且残端 应较粗 , 活动度小。 此外 , 熟练掌握手术操作技术是减少失败、 提高成功率的因素之一。 ASD 术后残余分流的程度和发生率是衡量一种疗法效果的重要指标。戴汝平等报道 60例 ASD, 应用 Amplatzer 封堵器治疗后即刻、 术后 24 h, 1个月及 3个月残余分流率分别为 16.7%, 1

22、3.3%及 10.0%和 2.5%。 Vida 等 9报道介入组术后即时残余分流率高于手术组 , 但随访 1年后两 组在残余分流率无显著差异 , 表明两者对于矫治异常血流动力学远期疗效相同。 本研究显示:介入治疗组 3例(3.5%术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流,术后 6月超声心 动图检查时无 1例有残余分流。外科组有 2例(3.0%患者术后出现少量残余分流,表明 两组术后的残余分流率无显著性差异。 并发症的发生率和严重程度是判断一种疗法安全性的 重要指标。心律失常是 ASD 封堵术后常见的并发症。本研究结果显示:介入组和外科组均 无死亡病例;介入组并发症显著少于外科手术组(P<

23、0.05 ,介入组心律失常的发生率显著 低于手术组(P<0.05 ,与国外资料类似10。介入组创伤小,不需全身麻醉和体外循环, 有利于术后心功能的恢复,有报道儿童 ASD 封堵后左室舒张功能恢复较手术组快。本研究 介入组患者住院时间显著少于外科组, 这是介入治疗优越于外科手术的另一个重要方面。 但 介入治疗费用略高于外科手术,与国外报道相反11, 12。造成这种差异 , 与我国外科手术 费用、 重症监护费用相对较低有关。 本研究的介入组患者无 1例需要输血, 手术组全部输血 治疗 , 两组差异显著,这与外科手术创伤有关。避免输血,可降低患者罹患输血相关疾病的 危险性。因此,介入治疗更具安全性。参考文献:1 金倩 ; 氯地酊联合激光治疗痤疮 158例疗效观察 J;广东医学 ;1997年 10期2 董新亭 , 李卫莉 , 张随学 ; 自拟粉刺消治疗痤疮 126例 J;中国中医药科技 ;1999年 06期3 查旭山 , 陈修飏 ; 寻常痤疮治疗体会 J;江西中医药 ; 05期4 张随学 , 谭正辉 , 孙叶梅 , 李梅 , 俞玉芳 , 韩峰 ;3003例痤疮患者特征分析与控制对策 J;中 华医学美学美容杂志 ; 06期5 刘勇