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混凝土配合比试验委托合同单合同注册号样品编号委托日期工程名称建筑面积建设单位见证人监理单位见证人施工单位见证人委托单位委托人电话施工部位设计强度等级水泥品种强度等级生产单位报口编号生产日期原材料砂子产地细度模数报告编号石子产地粒级报告编号水外加剂名称生产单位稠度搅拌方法捣固方法依据标准 JGJ55-2011 GB/T50080-2002检测项目混凝土配合比设计备注说明：1.有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。2.见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。3当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。4 ?本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。收样人:混凝土配合比试验任务单样品编号委托日期抗渗标号设计强度等级原材料水泥品种强度等级生产单位报口编号生产日期砂子产地细度模数报告编号石子产地粒级报告编号水外加剂名称生产单位稠度搅拌方法捣固方法依据标准 JGJ55-2011 GB/T50080 -2002检测项目混凝土配合比设计收样人:混凝土配合比试验报告领取单样品编号领

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