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文档简介
1、谢谢观赏药品经营许可证(零售)变更申请表申请事项变更药品经营许可证(零售)申请企业名称申请企业地址所属行政区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填表须知1 .填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2 .申请表封面的项目为必填项目,请认真如实填写申请表中的各项内容。3 .申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的,企4 应提交授权委托书(原件1份)以及经办人个人身份证(复印件1份)。5 .其它需提交的申请材料,请使用A4型纸打印或复印,按顺序装订成册,有条件可同时提交电子版一份。6 .提
2、交材料属复印件的,均需提供原件核对。7 .申请企业提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。8 .申请表与各复印件均须采用A4纸,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法定代表人或企业负责人需逐页签字。9 .申请企业提交的文件、证件应当整洁,不得涂改,确需涂改,必须由法定代表人(企业负责人)或其授权能够补正材料的经办人签字确认。填写日期年月日博罗县市场监督管理局制表1提交材料目录(只填写提交的材料目录)1药品经营许可证(零售)变更申请表(一份);2药品经营许可证正、副本原件;3营业执照(复印件1份,验原件);4药品经营质量管理规范认证证书(复印件1份,验原件);5变更企业名称:需提供工商行
3、政管理部门出具的已核准变更的证明文件复印件;6变更法定代表人:需提供上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、个人简历和身份证复印件;(零售连锁企业)7变更企业负责人:需提供上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、个人简历、学历、职称或执业资格证明、上岗证、身份证复印件及鉴证过的劳动合同复印件(中间部分不需要复印)或者社保缴纳证明(零售连锁企业)8变更质量负责人:个人简历、学历、职称或执业资格证明、上岗证、身份证复印件及鉴证过的劳动合同复印件(中间部分不需要复印)或者社保缴纳证明;零售连锁企业还需提供人事任免决定9变更注册地址:需提供平面布置图及房屋产权或使用权证明复印件;10变更仓库地址或
4、增设新库:需提供平面布置图及房屋产权或使用权证明复印件,仓库管理人员、制度及库房设施设备目录(核减仓库的,不需提供本项要求的资料);11变更经营范围:需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件(中间部分不需要复印)或者社保缴纳证明;质量管理文件及仓库设施设备目录(核减经营范围的,不需提供本项要求的资料)。12申请企业人委托他人提出行政许可申请的(即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的),提父行政许可授权委托书13其他。本企业承诺:1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管埋法等法律、法规和规章行事;3、若有违反,承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人(签名):日期:年月日表2药品经营许可证(零售)变更事项登记药品经营许可证编号:药品经营质量管理规范认证证书编号:企业法定代表人签字:企业负责人签字:项目原核准事项申请艾更事项企业名称(加盖公
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