励建安教授谈脊髓损伤神经功能评定

1、xx建安教授谈脊髓损伤神经功能评定一、损伤分类脊柱骨折病人中约有20%发生神经损伤。通常脊柱损伤越严重，脊髓损伤就越严重，但并不总是如此。另一方面，轻度脊柱损伤往往不引起脊髓损伤，但有时也可以造成完全性神经功能障碍，有可能在没有骨折的情况下，因为血管供应障碍，从而导致脊髓损伤。1 、颈脊髓A、预制脊髓最常见损伤为屈曲旋转脱位或骨折脱位，最好发部位为CA6 。B、压缩性骨折。CA6为最常见部位。此类损伤中只有半数病人造成损伤平面以下完全性神经功能障碍。C、过伸型损伤最常见于伴有退行性改变的老年人脊柱，占颈椎损伤的30%左右。最常见于C45，最稳定性损伤。大部分损伤是前面椎体和椎间盘与后面的增厚的

2、韧带与黄韧带间的挤压，压迫脊髓，导致不完全性脊髓损伤。这些作用力的综合造成中央脊髓损伤。2、胸腰脊髓A、在这一水平大部分脊椎损伤为屈曲型旋转脱体位或骨折脱位。最常见于T12L1,造成上面的椎体较下面的椎体前移。这种损伤通常不稳定，常导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。B、压缩性骨折常见，通常表现为椎体高度减低。损伤稳定，神经损伤少见。3、过伸性损伤。少见，通常导致完全性脊髓损伤。4、开放性损伤。可见于枪伤或刀伤。脊髓损伤可由于爆裂伤、也可由于子弹穿过或骨折片刺破脊髓所致。二、神经损伤平面的确定1、基本定义皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。肌节：指受每个节段神经根

3、运动轴突所支配的一群肌纤维。神经平面指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面指具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。椎骨平面：指X线检查发现损害最严重的椎体平面。不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损害，骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。部分保留区域(ZPP)：指仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节。在最低正常平面以下

4、发现受损感觉运动功能时，应记录身体两侧的部分保留区域的受累平面。本术语只用于完全通损伤。骶部保留(SacrslSparing)：脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉(Radiculararteries)所供应。此处的感觉是由最低的舐段神经支配。因此，没有鞍区感觉者均为完全性能脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失。神经根逃逸：如果脊髓损伤至该节段并涉及到神经根，且该神经根没有还未分离时，可以有最接近的12个节段神经恢复。该水平的恢复是低位运动神经元的。脊髓震荡：暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的病人。一般认为这

5、种情况脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人常见反射亢进但没有肌肉痉挛。采用深肌腱反射鉴定与脊髓节段相应的反射弧。C5:肱二头肌反射C6:旋后月反射C7:三头月反射L3股四头肌反射S1:腓肠肌反射S2，3，4：球肛门反射四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈）的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的

6、平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。2、感觉损伤平面的确定感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点：八、要检查二种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT次法检查两侧感觉关键点的检查部位如下：C2一枕骨粗隆C3一锁骨上窝C4一肩锁关节的顶部CA肘前窝的外侧面C6n拇指C7一中指C8一小指T1一肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第三肋间T4第四肋间（乳线）T5第五肋间（在T4与T6之间）T6第六肋间（剑突水平）T7第七肋间（T6与T8

7、之间）T8第八肋间（T7与T9之间）TA第九肋间（T8与T10之间）T10一第十肋间（肚脐水平）T11第H一肋间（T10与T12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上处L2一大腿前中部L3-股骨内上牌L4内踝L5一足背第三柘关节S1一足跟外侧S2-掴窝中点S3-坐骨结节S4-5一肛门周围（作为一个平面）感觉检查：选择项目位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。3、运动损伤平面的确定解剖基础与脊髓节段相关的骨骼肌。C1C3:颈肌C4:膈肌和斜方肌C5:三角肌、肱二头肌C6:模侧腕伸肌C7三头肌和指总伸肌C8:指总屈肌T1:手内动肌（指手的小肌群）T2至T12:肋间肌T7L1:腹肌L2

8、:骼腰肌、股内收肌L3:股四头肌L4:内侧帼绳肌、胫前肌L5:外侧帼绳肌、胫后肌、腓骨肌S1:趾总伸肌、足拇伸肌、腓肠肌和比目鱼肌S2:趾总屈肌、足拇屈肌S2,3,4:膀胱与直肠下段确定运动平面主要检查下列肌肉：C5-屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）C6-伸腕肌（模侧伸腕长肌和短肌）C7一伸肘肌（肱三头肌）C8-中指屈指肌（指深屈肌）T1一小指外展肌（小指外展肌）L2一屈魏肌（骼腰肌）L3一伸膝肌（股四头肌）L4一踝背伸肌（胫前肌）L5一长伸趾肌（趾长伸肌）S1一踝柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）运动检查：选择项目（1）膈肌（2）三角肌（3）外侧掴绳肌。肌力分为无、减弱或正常。每个节段的神经根支配一块以

9、上的肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配。运动平面指的是最低的正常运动平面，在身体的两侧可以不同。以肌力至少为3级的那块关键肌确定运动的平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（45级）。4、ASIA损害分级A完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。B一不完全性损害。在神经平面以下包括舐段（S"S5）存在感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。E正常。感觉和运动功能正常。损伤生活活动最低位有功能肌肉活动能力水平能力C45膈、斜方、三角、肱二头电动、特制轮椅驱动完全依赖C6胸大、桡侧伸腕