第十七章移植 教案

1、新乡医学院教案首页课程名称外科学总论授课题目第十七章 移 植授课对象本科生时间分配2学时课时目标通过本课教学，使学生能够了解器官移植的基本情况，掌握移植中受体选择、组织配型、灌注保存、排斥反应、免疫抑制治疗等重点内容，明确延长移植物存活的可能措施，为今后临床工作打下理论基础。授课重点受体选择、组织配型、灌注保存、排斥反应、免疫抑制治疗授课难点组织配型、排斥反应授课形式大班课授课方法多媒体参考文献外科学第七版临床移植医学思考题1.排斥反应分类？2.延长移植物的存活的可能措施？3.组织配型包括哪些项目？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 新乡

2、医学院教案第十七章 移 植 第一节 概述一、概念1、移植术（Transplantation）：将一个个体的细胞组织或器官用手术或其它方法移植到自己体内或另一个个体的某一部位，称为移植术。2、供体(Donor)：提供移植物的个体，也称供者。3、受体(Recipient)：接受移植物的个体，也称宿主、受者。4、移植物(Graft)：移植的细胞、组织或器官。二、分类：1、按供受体关系（即免疫学）分类1）自体移植：供受者为同一个体。其中移植物重新移植到原来的解剖部位称再植，如断肢再植。2）同质移植：也称同卵双生移植。供受者的抗原结构完全相同，移植后不会发生排斥反应。3）同种异体移植：供受者属同一种属，

3、如人与人、狗与狗之间的移植，是目前应用最广泛的一种移植，会发生排斥反应。4）异体移植：供受者为不同种属，移植后会引起极强烈的排斥反应。2、按移植部位分类1）原位移植：移植器官移植到原来的解剖位置。2）异位移植：移植器官不被移植到原来位置。3）原位旁移植：移植器官移植到原器官旁。3、按移植物是否有活力分类1）活体移植：移植保持活力，移植后能恢复其原来的功能。2）结构移植：也叫支架移植。4、按移植的性质分类细胞移植组织移植脏器移植与学生互动 问题1：目前我们在报刊、电视中经常听说的跨越海峡两岸进行骨髓捐赠，这种移植应当属于： A 同质移植 B 同种异体移植 C 细胞移植 D 组织移植 E 脏器移植

4、三、器官移植发展历史幻想阶段中国 战国时期列子记载：扁鹊为两人互换心脏以治病的故事。1987年在美国华盛顿召开的第二届国际环孢素学术会议以扁鹊像为会徽。埃及 Chimerism kai“miErizEm 的本义是指狮身人面这种动物，医学上演变成为嵌合体,不同遗传背景的组织、器官共存一体.并成为移植免疫研究热点。实验研究阶段19世纪 Ulman：采用套接血管法施行自体、同种和异种肾移植 临床早期阶段1906年首次报道人类肾移植,器官移植进入临床早期阶段. 临床发展阶段在临床肾移植成功的鼓舞下，60年代陆续开展了人类各种同种器官移植（见幻灯图表）我国临床大器官移植的开创记录（见幻灯图表） ,我们中

5、心在2004年完成了全国首例,也是亚洲首例的肝胰联合移植.四、现状进入90年代后，现代器官移植出现了十大进展：1、床应用最多的3个大器官移植有功能存活率大幅度上升（肾：95% 心：90% 肝 80%以上）；2、出现了大批10年以上的长期存活群；3、移植数字成倍增长；4、新的器官移植术式不断涌现；5、一度趋于低潮的肺移植、小肠移植呈上升趋势，出现了长期存活的病例；6、腹部多器官一期移植成为器官移植新的探索热点；7、移植物保存液的创制取得了突破性的进展(1987年UW液研制成功)；8、以环孢素为主，辅以OKT3、激素为代表的新的免疫抑制方案，成为全球性广泛应用的基本模式；9、开展器官移植的单位日益

6、增多；10、 我国器官移植日益显示出自己的特点。第二节 移植免疫人和高等动物者具有识别移植到体内的同种异体组织或器官的能力，并使之遭破坏、摧毁，脱落，导致排斥。一、排斥反应的分子生物学基础1、主要组织相容性抗原(MHC)人类的MHC又称人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)，分为三类：HLA-I类抗原：所有有核细胞均表达I类抗原。为原始移植抗原，是诱导排斥反应的主要抗原。HLA-II类抗原：存在于抗原提呈细胞(APC)表面。直接参与机体免疫应答和调节的全过程，是引起移植排斥反应的重要靶抗原，II类抗原在免疫细胞上表达的抗原量决定免疫反应程度。HLA-III类

7、抗原：主要分布于血浆和体液中，具有溶解靶细胞和促进吞噬过程等作用。二、排斥反应的分类1、超急性排斥反应(Hyperacute rejection, HAR)1)时间：移植物血液循环重建后24小时内出现。2）机制：供者体内特异性抗移植的抗体与移植物细胞表面抗原形成抗原抗体复合物，激活补体而直接破坏靶细胞。主要由体液免疫机理参与。3）可能的原因：A. 供受者血型不相容；B. 受者的血清中预先存在抗移植物抗体，多见于反应复输血、血液透析、多次妊娠、再次移植等受者；C. 非免疫因素：移植物缺血时间长、灌洗不彻底；4）组织病理特征：移植物内广泛血栓形成，组织梗死及弥漫性出血5）临床表现：移植物功能迅速衰

8、竭。摘除移植物是目前唯一有效的治疗方法。2、加速排斥反应（Accelerated vascular rejection ,AVR）1）时间：3-5天 2）本质同超排,受损较轻 3）原因：本质同超排4）临床表现：移植肾肿胀破裂;5）组织病理学特征：炎性浸润+小A血栓+纤维素样坏死 3、急性排斥反应(Acute rejection, AR)1）时间：多见于移植后几日至几周内，甚至几年后亦可见出现。2）机制：受者免疫系统识别移植HLA致敏的淋巴细胞而造成细胞免疫损伤。表现为识别、致敏、增殖、杀伤这样一个典型的过程。术后早期发生的急排以细胞免疫为主，晚期发生的由体液免疫较为重要。3）原因：主要由于供受

9、者组织相容性不同。4）临床表现：突然发生寒战、高热、移植物肿大胀痛，移植物功能减弱或丧失。5）组织病理学特征：弥漫性间质水肿和圆细胞浸润，小动脉和毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。4、慢性排斥反应(Chronic rejection, CR)1）时间：术后6个月开始的几年中缓慢发生。2）机制：确切机制目前仍不清楚。与多种因素有关，包括早期AR的次数、程度、HLA错配、免疫抑制不足、供受体年龄、热缺血时间、移植物体积及部分代谢异常等。是细胞免疫和体液免疫持续应答的结果。3）临床表现：移植物功能慢性进行性减退。4）组织病理特征：不同移植物表现不同，以肾移植为例，表现为移植肾肾小球病变，

10、进行性弥漫性间质纤维化及弥漫性动脉内膜炎伴管腔闭塞。第三节 移植的原则和步骤一、供体选择：1）免疫学选择：见组织配型。2）非免疫学选择：a.供者绝对禁忌证：有严重疾病史，如冠心病、5年内曾患恶性肿瘤、高血压未被控制；有全身性急慢性感染、治疗无效的尿路及胆系感染、艾滋病毒抗体阳性；所捐献的器官功能不良，或有其他能引起供者(活体)和受者损害的情况，如严重解剖异常、肝肾结石等。b.供者相对禁忌证年龄 以18-55岁较好。巨细胞病毒和肝炎病毒阳性供者给阴性受者；有血管畸形，如多支动脉的器官，易引起手术并发症；有家族性自身免疫性疾病者。二、受者选择：随着移植技术的不断改进与完善，器官移植的禁忌证将逐渐减

11、少，尤其是绝对禁忌症。移植受者面临的共同禁忌证有：1）消化性溃疡病原则：有消化性溃疡和大出血史的患者，移植前经内窥镜检查是溃疡活动期的，要给予H2受体阻滞剂，顽固不愈者可予以手术治疗；不是活动出血期或胃粘膜无严重糜烂者，一般不绝对禁忌移植，但术后激素用量要小，同时服用抗酸药物，并定期内窥镜复查。5）感染 全身性的、活动性的感染是移植的禁忌证。6）乙型和丙型病毒性肝炎不鼓励这类患者作移植，特别是在目前供体器官来源紧缺的情况下，优先考虑非乙肝者。鉴于我国国情，我国移植中心实际上对乙肝病毒阳性者未严格拒绝。7）糖尿病8）凝血功能异常9）严重的血管病变10）恶性肿瘤11）精神病及急性药瘾者三、器官的灌

12、注与保存1、缺血时间 ：热缺血、冷缺血时间的介绍2、保存的目的及原则：目的：保持移植器官的活性。原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤。3、保存方法：低温：采用冷贮存法；预防细胞肿胀和避免生损伤：保存液的成分 一般为高钾、高镁、高低钠的高渗溶液。常用的灌注保存液：国内：上海HCA液；武汉：WMO-1号液国外：Collins Cz液；欧洲Collins液；Ross液较新的有：UW液及其各种改良液四、组织配型1、目的：1）临床上需要选择健康合格的供者；2）尽可能避免和减轻移植后发生排斥反应；2、内容：有两类组织相容性抗原在器官移植排斥反应中明显作用，即ABO血型抗原和白细胞抗原。1）ABO血型相容

13、试验：供受者原则与输血原则相同。2）交叉配合与淋巴细胞毒性试验：交叉配合是指受、供者间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验是临床上必须作的，一般必须10-15%是肾移植的选择。3）HLA配型：HLA的配型程度直接影响器官移植的成活率。国际标准是供受者HLA-A、B与DR共6个位点相符。目前HLA配型方法已从血清学检测发展到应用PCR检测，把HLA配型提高到了DNA分子水平，使HLA配型更快速、更灵敏、更准确，大大提高了它的临床应用性。4）群体反应性抗体(PRA)：五、免疫抑制剂1998年7月1217在加拿大蒙特利尔召的第十七届国际器官移植大会将免疫抑制剂划分为:1、第1代：以糖皮质激素

14、、硫唑嘌呤(Aza)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)为代表，主要作用为溶解免疫活性细胞,阻断细胞的分化，其特点为非特异性、广泛的免疫抑制。2、第2代：以环孢素(CsA)和FK506为代表，主要阻断免疫活性细胞的白细胞介素2(IL-2)的效应环节，因其以淋巴细胞为主而具有相对特异性。3、第三代：以单克隆抗体、雷帕霉素、霉酚酸脂(MMF)为代表，其作用于抗原呈递和分子间的相互作用，与第2代制剂有协同作用。4、第4代：以抗IL-2受体单克隆抗体、FTY720等为代表，主要针对改变cytokine环境，如抑制TH1，增强TH2。六、延长移植物存活的可能措施1、选择理想的供受者；2、严格正确的组织配型3、及

15、时熟练的移植手术；4、细致、全面的术后治疗；5、特异性免疫耐受的诱导。 第四节脏器移植一、适应证凡是终末期肾病，发展到慢性肾功能衰竭，尿毒症期(如尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐在707-884umol/L以上，肌酐清除率低于5-10ml/min，经一般内科治疗无明显疗效时都可考虑行肾移植术。常见的原发疾病是慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾，以及肾硬化，糖尿病性肾小球硬化和因外伤或疾病以致丧失孤立肾或双肾等少见疾病。一般要求年龄不超过60岁。二、肾移植手术过程与学生互动 问题2在介绍肾移植的手术过程之前请大家想一想，移植肾应该移植在人体的哪个部位，为什么？因为肾脏的位置深，且比

16、领重要血管（腹主动脉/下腔静脉），为了避免出血及副损伤，通常原双肾并不切除。位于髂窝：1.有可利用的动静脉；2比邻膀胱；3位置相对表浅，易于手术操作以及术后观察（B超）；4不进腹腔，对人体影响小，术后并发症少。1、供肾修整：主要是修剪多余的肾周脂肪、结缔组织、保贸肾体、供肾动静脉及输尿管。2、植肾：肾移植手术已定型，一般肾移植置于髂窝，多在右侧。供肾动脉与髂内(外)动脉端端吻合，供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管经过一段膀胱粘膜下隧道与膀胱粘膜直接吻合以防止尿液返流。三、简介其他常见器官移植四、腹部多器官联合移植与学生互动问题3： 为什么肾脏移植比其它器官移植开展的早、发展的更成熟、人和移植肾的存活率都明显高于其它器官移植？五、移植展望全世界每年器官总需求每年100万个，供体器官远远不能满足需要。除同种移植外，动物器官的异种移植将是供体来源的重要手段。转基因动物将成为人类未来的器官工厂。动物器官的异种移植将是21世纪器官移植的主攻方向。小 结通过本课的教学，应使学员能够了解移植的基本概念，掌握器官移植中供受体选择、组织配型、灌注保存、排斥反应、免疫抑制等基本问题。对肾