胰岛素起始治疗(八一宾馆).

1、胰岛素的起始治疗基因易感性 环境第一时相胰岛素反应缺失胰岛素脉冲分泌受损细胞衰减期细胞衰竭期Joslin-糖尿病学第14版.2型糖尿病的两大发病机制型糖尿病的两大发病机制UKPDS的启示：的启示：随着病程进展，随着病程进展，2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能进行性衰退细胞功能进行性衰退诊断时间（年）细胞功能(%)N = 376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:12493 3UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A

2、 et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者) 需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增加增加4药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗5 5传统传统T2DM治疗手段治疗手段: “治疗治疗-失败模式失败模式”Campbell I

3、W. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631;Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005; 59:134555.众人皆知的传统治疗模式:以控制症状为目标，胰岛素启动晚，血糖控制不理想786910口服药 单药饮食和运动口服药 联用口服药 增加剂量口服药和每日多次胰岛素口服药和基础胰岛素HbA1c, %平均HbA1c 糖尿病病程时间ADA目标769810平均HbA1c HbA1c（

4、%）糖尿病病程口服药 单药饮食和运动口服药 联用口服药 剂量增加每日多次胰岛素注射口服药和胰岛素时间Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355.众人皆知的传统治疗模式当前的治疗模式当前的治疗模式以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案高血糖治疗路径高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南. 2013

5、年版.|血糖控制目标个体化是关键：年轻健康的患者采用相对严格的目标（6.0%6.5%）；对于老年、有合并症以及低血糖倾向的患者采用相对宽松的目（7.5%8.0%+）。 AACE=美国临床内分泌医师协会CDS=中华医学会糖尿病学分会ADA=美国糖尿病协会HbA1c=糖化学红蛋白IDF=国际糖尿病联盟血糖变量ADAAACEIDFCDS糖化血红蛋白（%）7.06.57.07.0空腹/餐前血糖，mmol/L 4.4-7.26.16.54.4-7.0餐后血糖，mmol/L10.07.89.010Diabetes Care January 2016 39:Supplement 1 S1-S2;AACE/A

6、CE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1)Diabetes Res Clin Pract. 2014 Apr;104(1):1-52. 2013 CDS 中国2型糖尿病防治指南设定个体化治疗目标设定个体化治疗目标l更严格的血糖控制更严格的血糖控制v适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病v控制目标：HbA1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低l更宽松的血糖控制更宽松的血糖控制适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比HbA1C 7%

7、胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗方法胰岛素起始治疗方法胰岛素起始治疗方法胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，

8、根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射起始基础胰岛素起始基础胰岛素l继续口服降糖药物治疗，继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射联合中效或长效胰岛素睡前注射n能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，

9、从而改善全天的血糖控制从而改善全天的血糖控制n每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:2102323基础胰岛素的起始剂量和调节基础胰岛素的起始剂量和调节起始剂量为起始剂量为0.2 U/kg剂量调节剂量调节n根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量n通常每3-5日调整一次剂量n根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标如如3个月后个月后n空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标n应考虑调整胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.24预混胰岛素中国糖尿病患者特点预混胰岛素

10、简单、方便地解决两个主要问题全面改善细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷重视降低餐后血糖预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖细胞PPG中华内分泌学会,预混胰岛素临床应用共识,药品评价,2013,VOL10,NO.11,P33-38 4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间口服药预混胰岛素预混胰岛素2010年中国指南提出：口服药失效或初始血糖高的患者可以应用每日1-2次预混胰岛素治疗预混胰岛素2次/日全面控制血糖预混胰岛素剂型预混胰岛素剂型l低预混人胰岛素主要为低预混人胰岛素主

11、要为70/30剂型剂型(30%短效短效+70%中效中效)，如，如甘舒霖甘舒霖30R等。等。l中预混人胰岛素主要为中预混人胰岛素主要为50/50剂型剂型(50%短效短效+50%中效中效)，如，如甘舒霖甘舒霖50R等。等。l预混人胰岛素新剂型：预混人胰岛素新剂型：60/4060/40剂型（剂型（40%短效短效+60%中效，）中效，）如甘舒霖如甘舒霖40R40R2727种类种类起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间70/30剂型剂型0.5h 2-12h14-24h60/40 剂型剂型 0.5h 2-8h 24h 50/50 剂型剂型 0.5h 2-3h 10-24h |预混胰岛素注

12、射和血糖监测点预混胰岛素注射和血糖监测点次日2am 监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案中国血糖监测临床应用指南2015版互动问题：预混人胰岛素剂型如何选择互动问题：预混人胰岛素剂型如何选择?预混胰岛素30R30R70%N30R vs. 50R预混胰岛素50R50R50%N作用特点不同：50R短效胰岛素比例多于30R，而中效胰岛素比例少于30R空腹血糖较高者宜选用30R；空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R起始剂量和调节起始剂量和调节每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素n起始剂量l

13、0.2 U/kg体重/日l晚餐前注射n剂量调整l根据患者空腹血糖调整胰岛素用量l3-5日调整一次l每次调整量1- 4Ul直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素n起始剂量l0.4-0.6 U/kg体重/日l按1:1比例分配到早餐/晚餐前n剂量调整l根据空腹，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量l每3-5日调整一次l根据血糖水平每次调整量在1- 4Ul直至血糖达标n当使用每日当使用每日2次注射方案时，应停次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.30何时选择预混胰岛素为起始？lHbAHbA1c1c较高的较高的T2DMT2DM患者，患

14、者，不适合基础胰岛素，不适合基础胰岛素，可直接使用可直接使用预混胰岛素起始预混胰岛素起始ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 3131新诊断新诊断2 2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径短期胰岛素强化治疗使短期胰岛素强化治疗使细胞功能获得长期缓细胞功能获得长期缓解解Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对

15、新诊断2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组（CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后，体现细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后一年治疗后一年CSIICSII MDIMDI OHAOHA Non remissionNon remission14001400 12001200 10001000 800800 600600 400400 200200 -200-200 0 0 P0.0001P7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 或餐后或