传染病督导表

1、附表1:市（县、乡）医院（级）肠道门诊调查情况1. 组织管理：领导小组（有、无），人数：人；24小时值班（有、无），方式：；治疗小组（有、无），人数：人；抢救小组（有、无），人数：人；（是、否）制定肠道门诊工作制度、消毒隔离制度；医院每月（是、否）进行自查，（有、无）检查记录；门诊管理（隶属于）：独立门诊、预防保健科、传染病科、感染科、其它2. 业务培训：培训时间：20年月日，培训对象包括：参训人数：人；查看相关材料：（有/无）培训通知、培训教材或讲义、考试、签到表3. 肠道门诊（1） 门诊设置：（是、否）为独立区域；各类标识（是、否）明显；（是、否）为专室，如否，其它诊室名称：；（是、否）为

2、专桌，（有、无）标识；输液抢救室（有、无）、（是、否）专用；观察室（有、无）、（是、否）专用；药房（是、否）专用窗口；（有、无）隔离病房；厕所（有、无）、（是、否）专用。（2） 室内设置：（有、无）纱门；（有、无）纱窗；（有、无）非手触式洗手设备；（有、无） 消毒药品；（有、无）配备便器；（有、无）抢救药品；（有、无）医疗废物收集设备。（3） 人员配备：（是、否）指派（专、兼）职医（人）、护（人）、检（人）人员；晚间及 节假日如何进行安排：（4） 登记与检测：（是、否）有门诊日志，（是、否）有传染病登记薄，（是、否）有专册登记腹泻病人，填写项目（是、否）齐全，（有、无）采样送检单，（有、无）采

3、集标本的棉签，（有、无）保菌液，保菌液名称为，保菌液数量为。（是、否）开展霍乱弧菌检测，（有、无）霍乱弧菌检测专区，检测方法：；如不进行检测，送到进行检测，送检方式和送检周期为:时间旬报表报告登记薄实验室检测记录登记数采样或检测数登记数采样或检测数检测数月旬月旬*村级（是、否）开展腹泻病人登记，报告方式；（是、否）进行病原检索，检测或送检方式:。（5）消毒：（有、无）人员负责肠道门诊清洁消毒；室内（有、无）配备消毒液；通风条 件不佳的诊室（有、无）空气消毒机或（有、无）紫外线灯。4. 腹泻的定义？（请接诊医生填写）：5. 意见和建议:调查人：调查时间 年月日单位名称：淮安市县区机构分级：三级二

4、级一级 单位级别：市级县区级乡镇级检查内容检查项目检查范围满分评分原则得分县及以上乡镇级1院内传 染病报告 管理（22 分）1.1门诊日志项目：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业 、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊口 ；出入院登记簿项目：姓名、性别、年龄、职业、现住 址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转 归情况口VV8（:第一个为设置，第二个为填写）门诊日 志、出入院登记簿项目设置规范：4分（缺1项 扣0.5分，扣完为止）；门诊日志、出入院登 记簿填写使用规范：4分（1项不规范扣0.5分， 扣完为止）1.2检验部门登记项目：送检科室/送检医师病人姓名检验结果口 检验日期口

5、；与传染病诊断有关的异常检验结果反馈机制（有反馈制度， 以反馈记录或医生签字为准）：有无V-4（:第一为设置，第二为填写）设置及登记 规范各1.5分（缺1项扣0.5分，扣完为止）； 对异常结果按照要求反馈：1分1.3影像部门登记项目：开单科室/开单医师病人姓名检查结果口 检查日期口；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（有反馈制 度,以反馈记录或医生签字为准）：有无V-4（:第一为设置，第二为填写）设置及登记 规范各1.5分（缺1项扣0.5分，扣完为止）； 对异常结果按照要求反馈：1分1.4建立院内传染病报告管理自查机制：是否；如是，分管院长或临床 科室主任参与自查：是否；是否有自查记录；

6、是否；是否有奖惩： 是否；针对发现问题是否及时提出针对性处理及整改措施：是否VV6无自查：0分；有自查机制: 1分；分管院 长或临床科室主任参与自查：2 分;有奖惩：2 分；有整改措施：1分2院内传 染病报告 管理培训（16 分）2.1 2021年是否开展传染病报告管理知识培训：是否VV2是：2分;否：0分2.2培训通知：有无；参加培训人员签到表（最近一次）：有无； 培训课件：有无；培训总结：有无VV6有培训通知：1分；有培训人员签到表：2 分；有培训课件：2分；有培训总结：1分2.3培训内容包括：传染病防治法传染病报告信息管理规范最新传 染病诊疗标准突发公共卫生事件报告管理规范VV4每项1分

7、2.4考核：有无；培训测试试卷：有无；成绩：有无VV4无考核：不得分；有试卷：2分；有成绩：2分检查内容检杳项目检查范围满分评分原则得分县及以上乡镇级3.传染病 疫情报告 人员及专 用配备情 况（12分）3.1从事传染病报告管理人员【 】人，其中专职【 】人（具体业务 主要包括传染病报告卡收集、整理、网报；常规疫情分析、报告与反馈；疫 情管理与网络直报技术培训、检杳、指导等）VV4县级及以上从事传染病报告管理人员数：无，0 分；1人，1分；2人或以上，满分 乡镇级：无，0分；1人或以上，满分3.2上述人员中，有【 】人接受过市以上疾控中心专业培训，接受培训 人员中【】人持有江苏省传染病与突发公

8、共卫生事件疫情信息报告管理人员培训证书（备案有效），持证率【】。VV4持证率*满分3.3专用计算机：有无。如有”专用计算机使用年限（以配置最早 尚在使用为准）：【】年；是否安装防病毒软件：是否VV2有：2分，无：0分3.4宽带上网：有无VV2有：2分，无：0分4.法定传 染病报告 质里情况（50 分）4.1报告率：本次共检查诊室【】个，查出传染病【】例，网络报告【 】例，查阅纸质传染病报告卡【 】张，报告率【 】%; 其中门诊：查出传染病【 】例，网络直报【】例，住院部：查出传染病【】例，网络直报【】例VV10实际率*满分4.2及时报告率【】%：查出传染病中及时网络报告【 】例（未报告为不及时

9、）；其中门诊：及时报告数【】例；住院部：及时报告数【】例VV10实际率*满分4.3纸质报告卡填写完整率【 】:纸质报告卡填写完整【】张（完 整率：除必填项外，完整性考评还包含14岁以下儿童须填写家长姓名，诊 断日期须具体到小时，死亡病例填写死亡日期等；有一项不完整，本卡即不 完整），其中，门诊填写完整数【】；住院部填写完整数【】VV10实际率*满分4.4纸质报告卡填写准确率【 】:纸质报告卡填写准确【】张（准 确：传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填 写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改）；其中，门诊填写准确数【】；住院部填写准确数【 】VV10实际率*满分4.5纸质报

10、告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率：【】;纸质报告卡与网络报告系统信息一致【】张VV10实际率*满分（考评网络填报信息与纸质卡上临床 医生实际填写内容的一致性，因卡片填写不完整 导致的不一致，不重复扣分）检查内容检杳项目检查范围满分评分原则得分县及以上乡镇级5.医疗电 子病历系 统中传染 病报告官 理功能5.1是否实现电子病历管理系统：【】是否；VV-仅为了解项目，不参与评分-5.2是否具备自动生成电子传染病报告卡功能：【】是否；如是”是否具备医生电子签名【丨是否VV-仅为了解项目，不参与评分-5.3是否能打印成纸质报告卡：【】是否；打印的纸质报告卡是否有首诊医生签名：【丨是否VV-仅为了解

11、项目，不参与评分-6.用户信 息安全管 理6.1具有网络直报系统用户账号数：个，用户的账号名分别为：VV-仅为了解项目，不参与评分-6.2直报用户是否向县区疾控中心备案：是否7.存在困 难（由本 单位负责 人组织讨 论后填 报）目前本单位传染病报告管理存在的主要困难和建议：-合计满分：县级及以上100分；乡镇级92分。最终得分以督导检查结束后，集中审核各地情况后为准，并记录调整依据。被查单位领导签字:调查组成员签字：调查时间：年月曰附表3:医疗机构法定传染病报告质量调查登记表(门诊、住院登记、医生处方)单位名称：江苏省市县区序 号病例来源(1)科室 类型(2)患者姓名(3)性别年龄(5)职业现

12、住址疾病名称(8)发病日期(9)诊断日期(10)是否 网报(11)是否 及时(12)是否 完整(13)曰、 是否准确(14)是否 一致(15)卡片ID(16)备注(17)123456789101112注：1、(1)病例来源：门诊住院医生处方；科室类型：内科儿科感染科急诊腹泻病肝炎门诊其他，请具体注明；(9)发病日期缺失时填写病人就诊日期；(11)-(15)是”则打“否”则打“岑”(16) 网络直报系统中自动生成的唯一编号；(17)备注：可填写未进行网络报告原因等。2、门诊日志完全缺失查阅相关科室医生的诊断处方量等同门诊日志登记要求的病例数量。只有感染科日志时，查阅感染科传染病病例数和医生处方数

13、各占一半。医生处方填写1-5 8-17项被查单位领导签字：调查组成员签字：调查时间年月曰滑县新区医院传染病报告、疫情报告、医疗废弃物综合评价自查表自查项目自查情况整改情况一、组织制度和工作开展情况1、是否有本单位领导参加的疫情管理领导小组是否2、是否有专人从事疫情报告管理工作是否3、是否有专人负责收集门诊传染病报告卡是否4、是否每月开展疫情报告自查是否6、是否每半年开展1次疫情报告工作培训是否一、规早制度1、传染病、疫情报告、医疗废弃物管理制度有无2、传染病疫情自查制度有无3、疫情报告培训制度有无4、传染病报告、疫情报告奖惩制度有无三、门诊日志和传染病登记本设置1、门诊日志有无2、突发公共卫生

14、事件、传染病登记本有无四、门诊日志和传染病登记本填写情况1、门诊日志齐全缺项未登记2、突发公共卫生事件、传染病、医疗废弃物登 记本齐全缺项未登记五、报告系统管理1、报告形式网络卡片2、畅通不畅通3、疫情报告卡每日（包括节假日）收集、登记是否4、卡片是否按规定时限录入是否5、报告卡片录入是否完整、准确是否六、培训情况1、是否每半年开展1次培训是否2、培训覆盖率90%以上80%以上60%以上60%以下检查人：时间:綦江区学校和幼托机构传染病防控工作督导记录表学校/幼托机构：负责人：联系督导项目具体内容督导方式督导情况备注组织管理1、是否成立学校传染病疫情及突发公卫事件防控领导小组，领导重视程度查看

15、相关文件是（）否 （）2、是否有本单位的传染病疫情及突发公卫事件应急预案查看文字资料有（）无（）疫情报告管理1、是否建立传染病疫情等突发公共卫生事件的发现、收集、汇总与报告管理工作 制度和工作流程，制度和流程是否规范合理查看相关资料有（）无（）2、是否指疋了专（兼）职人员负责防病和疫情报告工作查看相关资料、询问工作人员是（）否 （）3、疫情报告人是否为卫生保健专业人员查看相关资料、询问工作人员是（）否 （）4、疫情报告人是否为学校或者托幼机构的在编人员查看相关资料、询问工作人员是（）否 （）5、疫情报告人是否定期对全校（托幼机构）学生的岀勤、健康情况进行巡查，对 晨检工作进行指导查看相关资料、询问相关人员是（）否 （）6、是否有传染病疫情报告登记本，发现疫情是否及时报告（报告要求：在同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有5例以上学生患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或者共同用餐、饮 水史，应当在24小时内报岀相关信息）查看相关资料是（）否 （）防病工作1、是否建立学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度查看相关资料是（）否 （）2、是否坚持开展每日晨检检查，检查有记录，晨检发现问题处理得当查看相关资料、询问学生是（）否 （）3、学生因病缺勤是否进行病因追查与登记查看相关资料、询问学生是（）