住院患者血糖管理策略探讨

1、.Slide no 1住院患者血糖管理策略探讨住院患者血糖管理策略探讨日照市人民医院日照市人民医院 内分泌科内分泌科 刘刘 芬芬糖尿病综合管理的五驾马车糖尿病综合管理的五驾马车住院患者血糖管理策略探讨住院患者血糖管理策略探讨院内高血糖现状 院内高血糖见于院内高血糖见于糖尿病住院糖尿病住院者和者和非糖尿病反应性高血糖非糖尿病反应性高血糖者。者。 住院患者约有住院患者约有15-20%有糖尿病；有糖尿病；约约1/3有院内高血糖。有院内高血糖。 2009年美国年美国Mayo Clinic对575家医院的床旁血糖监测数据统计。 348万万患者记录中，收集血糖数据4919万万个。 血糖超过10mmol/L

2、者ICU科室占32.2%,非ICU科室32% ICU和非ICU的低血糖分别占低血糖分别占6.3%和和5.7%院内整体血糖控制院内整体血糖控制 ICU科室POCT平均血糖值，非ICU科室为住院人天调整后的住院人天调整后的POCT平均血糖值平均血糖值ICUNon-ICUSwanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011院内高血糖记录值的分布院内高血糖记录值的分布非非ICU科室的平均血糖并不科室的平均血糖并不低于低于ICU科室科室约约10%的住院患者曾有血糖的住院患者曾有血糖记录高达记录高达14mmol/LSw

3、anson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011院内低血糖记录值的分布院内低血糖记录值的分布ICU科室的低血糖发生人天科室的低血糖发生人天略多于非略多于非ICU科室科室住院患者中住院患者中低血糖发生率约低血糖发生率约为为6%Swanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 20112009年中国院内低血糖调查年中国院内低血糖调查血糖仪下载数据分析血糖仪下载数据分析2009年低血糖调查覆盖全国年低血糖调查覆盖全国27个省市自治区

4、，其中个省市自治区，其中21个省级单位的血糖个省级单位的血糖数据量过万数据量过万68个城市的个城市的149家医院参与调查家医院参与调查共共8类科室参加，其中包括类科室参加，其中包括115家医院的内分泌科家医院的内分泌科项目正式项目正式实施期实施期9个月个月2009年年3月月1日日-11月月30日日血糖数据总量血糖数据总量138万万个个总体血糖控制状况总体血糖控制状况理想范围：餐前理想范围：餐前6.1mmol/L;餐后：餐后：8.0mmol/L; 在理想范围以上：餐前，餐后在理想范围以上：餐前，餐后8.0mmol/L;在理想范围以下：且在理想范围以下：且4.4mmol/L;低血糖低血糖BG；严重

5、低血糖严重低血糖BG 血糖值血糖值的的1.53% 血糖控制理想的比例仅为血糖控制理想的比例仅为21.4%低血糖发生的时间分布低血糖发生的时间分布低血糖的高发时点：低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前夜间、午餐前和睡前夜间夜间低血糖发生密度是是平均水平的两倍低血糖发生密度是是平均水平的两倍午餐前午餐前低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高注：低血糖BG院内低血糖的科室分布院内低血糖的科室分布低血糖高发科室：急诊、消化科、神经内科、内分泌科低血糖高发科室：急诊、消化科、神经内科、内分泌科住院患者血糖管理策略探讨住院患者血糖管理策略探讨权威指南的血糖控制目标

6、的理想与现实权威指南的血糖控制目标的理想与现实中国（中国（2010）ADA (2010)HbA1c目标目标7%7%FPG目标目标3.9-7.2 mmol/L3.9-7.2 mmol/LPPG目标目标10 mmol/L10 mmol/L住院病人住院病人血糖控制目标血糖控制目标 重症患者：重症患者：血糖应控制在7.8 -10 mmol/L（A） 非重症患者：非重症患者：在确保安全前提下，餐前血糖餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖，随机血糖10 mmol/L。（E） 年老体弱和有严重合并症年老体弱和有严重合并症、 “脆性糖尿病”、 不能自理者，晚期癌症空腹血糖空腹血糖 ，餐后，餐后2小时小时15

7、年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者。天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者。ICU住院病人平均血糖水平与死亡率呈住院病人平均血糖水平与死亡率呈U形相关关系：形相关关系： 血糖控制在血糖控制在 以外对以外对 ICU 患者没有更多益患者没有更多益处处”。强化血糖控制将血糖控制目标定为。强化血糖控制将血糖控制目标定为 mmol/L 患者死亡率增加患者死亡率增加. 美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会（AACE）和美）和美国糖尿病协会（国糖尿病协会（ADA）建议放宽住院患）建议

8、放宽住院患者血糖控制目标，者血糖控制目标，入住重症监护室患者血入住重症监护室患者血糖控制目标为糖控制目标为7.8-10mmol /L ，血糖血糖在仍可接受。不建议降低至以下。在仍可接受。不建议降低至以下。死亡率死亡率糖尿病患者围手术血糖要求糖尿病患者围手术血糖要求术前血糖术前血糖强调个体化强调个体化. . 已用口服药者中、大术前2-3天应改用INS治疗。多数术前要求空腹血糖低于多数术前要求空腹血糖低于, ,尿无酮体，(协和7-10mmol/Lmmol/L)急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下眼部手术宜正常眼部手术宜正常酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中

9、毒、高渗昏迷病人禁忌手术术中目标术中目标：血糖宜控制在之间：血糖宜控制在之间；术后血糖术后血糖重症控制在较安全。一般病人血糖控制目标为空腹血糖，随机血糖。注意防止低血糖发生。儿童青少年糖儿童青少年糖尿病患者血糖尿病患者血糖控制目标控制目标血糖目标值范围血糖目标值范围HbA1CHbA1C理由理由餐前餐前mmol/L睡前睡前/ /夜间夜间mmol/L幼儿幼儿- -学龄前期学龄前期（0-60-6岁）岁）5.6-10.05.6-10.06.1-11.16.1-11.17.5%-8.5%7.5%-8.5%脆性脆性, ,易发生低血糖易发生低血糖学龄期学龄期（6-126-12岁）岁）5.0-10.05.0-

10、10.05.6-10.05.6-10.08%8%青春期前低血糖风险相对青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低高，而并发症风险相对低青少年期青少年期（13-1913-19岁）岁）5.0-7.25.0-7.25.0-8.35.0-8.37.5%7.5%1.1.有严重低血糖风险有严重低血糖风险2.2.需要发育和精神健康需要发育和精神健康3.3.无过多低血糖无过多低血糖7%8%的患的患者妊娠。者妊娠。妊娠期间：妊娠期间：血糖控制的目标：是空腹，餐前，血糖控制的目标：是空腹，餐前，或睡前血糖，餐后或睡前血糖，餐后1小时小时7.8 mmol/L或餐后或餐后2小小时血糖时血糖； 2am-6am：全血值

11、：全血值 HbA1c尽可能尽可能控制在控制在6.0%以下。以下。分娩时和产后：分娩时和产后：加强血糖监测，保持良好的血加强血糖监测，保持良好的血糖控制。糖控制。老年糖尿病患者老年糖尿病患者 1 1、脏器功能和认知能力良好、预期生存期、脏器功能和认知能力良好、预期生存期1515年：严格控制年：严格控制HbA1c7%HbA1c7%； 2 2、合并其他疾病、预期生存期、合并其他疾病、预期生存期5-155-15年，可适当放宽：年，可适当放宽：HbA1c8%HbA1c8%； 3 3、既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期、既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期55年：年：HbA1c9

12、%HbA1c10mmol/L随机血糖目标随机血糖目标10mmol/L餐前血糖目标餐前血糖目标7.8mmol/L不推荐不推荐10mmol/L推荐目标推荐目标7.8-10mmol/L严格目标严格目标6.1-7.8mmol/L不推荐不推荐6.1mmol/L住院患者血糖管理策略探讨住院患者血糖管理策略探讨解释目的、操作过程、配合病人准备 物品准备血糖仪、试纸、采血器与针头、75%酒精、棉签、弯盘电源接触棒电源接触棒工作区工作区 电极棒电极棒参考区参考区工作区工作区 酒精消毒手指采血针刺指尖侧面轻挤出血取 血1.用用75%乙醇擦拭采血部位，干后乙醇擦拭采血部位，干后行皮肤穿刺。行皮肤穿刺。2. 通常采用

13、指尖、足跟两侧末梢毛通常采用指尖、足跟两侧末梢毛细血管全血，水肿、感染部位不宜细血管全血，水肿、感染部位不宜采血。采血。3.穿刺后，弃去第一滴血，第二滴穿刺后，弃去第一滴血，第二滴血置于试纸指定区。血置于试纸指定区。4.严格按照操作说明书操作规程严格按照操作说明书操作规程 (SOP) 检测。检测。5.测定结果记录包括被测试姓名、测定结果记录包括被测试姓名、测定时间、结果、单位、测定时间、结果、单位、检测者签检测者签名！名！等。等。6.血糖异常时应：血糖异常时应：重复检测一次；重复检测一次；通知医生采取不同的干预措施；必通知医生采取不同的干预措施；必要时复检静脉生化血糖。要时复检静脉生化血糖。医

14、疗机构便携式血糖检测仪管医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）理和临床操作规范（试行）采血前局部加温或手臂下垂可增加采血量。但不可过度挤压手指。采血部位在手指尖两侧，部位要交替更换。血糖测试结果的影响因素血糖测试结果的影响因素POMS!P Performanceerformance血糖监测表现血糖监测表现O Operatorperator操作者操作者MMetereter血糖仪性能血糖仪性能S Striptrip试纸性能试纸性能+=+血糖检测线性范围血糖检测线性范围1.1-27.7 mmol/L样品收集的时间样品收集的时间血样中的干扰物质血样中的干扰物质糖酵解的影响糖酵解的影响血细胞

15、压积率的影响血细胞压积率的影响血糖仪检测质量保证体系血糖仪检测质量保证体系 1.血糖仪检测结果与本本机构实验室生化方法机构实验室生化方法检测结果比对与评估，每6个月不少于1次。 2.每台血糖仪应有质控记录。 3.每天应进行质控品检测和追加质控品的检测。 4. 失控分析与处理：如果质控结果超出范围，重新质控。 5. 参加血糖检测的室间质量评估。正确的生化试验对比注意事项正确的生化试验对比注意事项 血糖仪清洁，正确调节代码 校正试纸和模拟血糖液的测试。 选择空腹时进行（餐后血糖最大差值70mg/dl) 血样须在15分钟内获得，30分钟内完成静脉血离心，出报告。 先采指血，再抽静脉血（应激血糖波动）

16、 正确的消毒采血操作住院患者血糖管理策略探讨住院患者血糖管理策略探讨英国国家糖尿病住院患者稽查项目英国国家糖尿病住院患者稽查项目（NaDIA）NaDIA项目从2009年开始在英国全国每年进行一次在2010年调查中，15.0% 住院患者有糖尿病，其中65岁以上老人占75%这些患者中74%因治疗目的而住院，仅9%为规范糖尿病管理而入院G.Rayman. The National Diabetes Inpatient Audit 2010 (NaDIA) reveals concerns about inpatient care in English hospitals. 2011 EASD.英国国

17、家糖尿病住院患者稽查项目英国国家糖尿病住院患者稽查项目（NaDIA） 调查发现胰岛素治疗者血糖控制欠佳：调查发现胰岛素治疗者血糖控制欠佳： 约约40%的住院糖尿病患者接受胰岛素治疗的住院糖尿病患者接受胰岛素治疗 “良好血糖天良好血糖天” （指适当的监测频率和监测结果）在（指适当的监测频率和监测结果）在 1型糖尿病患型糖尿病患者仅占者仅占1/3，在，在2型糖尿病仅占一半型糖尿病仅占一半G.Rayman. The National Diabetes Inpatient Audit 2010 (NaDIA) reveals concerns about inpatient care in English hospitals. 2011 EASD.住院患者糖尿病质量改进计划住院患者糖尿病质量改进计划 (IDQIP) Mayo Clinic Arizona医院针对床旁血糖控制、低血糖和高血糖管理、胰岛素治疗、临床措施的积极性等开展IDQIP项目 IDQIP项目在院内血糖管理中的六点成功经验：Cook CB. Understanding an