2014中国帕金森病治疗指南

1、20142014中国帕金森病治疗指中国帕金森病治疗指南（第三版）南（第三版）熊熊 念念华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科鹤峰县中心医院内一科鹤峰县中心医院内一科帕金森病帕金森病(Parkinsons Disease)l常见中老年神经系统常见中老年神经系统退行性疾病退行性疾病，黑质多巴胺，黑质多巴胺能神经元进行性退变和能神经元进行性退变和路易小体路易小体形成，纹状体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍

2、的姿势平衡障碍的运动症状运动症状和嗅觉减退、便秘、和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等睡眠行为异常和抑郁等非运动症状非运动症状的临床表现的临床表现为显著特征为显著特征l6565岁以上人群总体患病率为岁以上人群总体患病率为1.71.7% %，并，并随年龄增随年龄增长而升高长而升高中国中国PD指南背景指南背景l中华医学会神经病学分会帕金森中华医学会神经病学分会帕金森病及病及运动障碍运动障碍学组学组在在20062006年年和和20092009年年分别制分别制定第定第一、二一、二版帕版帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治的治疗行疗行为和提高治疗效果均

3、起到了重为和提高治疗效果均起到了重要作用要作用l近近5 5来，国内外来，国内外在该治疗领在该治疗领域有域有了一些治疗理了一些治疗理念的更新和治疗念的更新和治疗方法方法的进步的进步。为更。为更好地适应其好地适应其发发展及展及更好地指导临床更好地指导临床实践，学组现实践，学组现对中国帕对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的金森病治疗指南第二版进行必要的修修改和改和更新更新目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 心理疏导心理疏导一、综合治疗一、综合治疗l每一每一例例PDPD患患者都可以先后或同时表现出运动者都可以先后或同时表现出运动症症状状和非运

4、动症状和非运动症状，应对两类症状全，应对两类症状全面面综综合治合治疗疗l药药物、物、手手术、术、运动疗法、心理疏导及照料护运动疗法、心理疏导及照料护理理l药物治疗药物治疗为首选为首选，且整，且整个治疗过程个治疗过程中主中主要治疗要治疗手段，手段，手术治疗手术治疗则是药物则是药物治疗治疗的一种有效补的一种有效补充充l只只能改善患能改善患者症者症状状，不不能阻止病能阻止病情发情发展，更展，更无无法法治治愈愈；治疗要；治疗要立足当前立足当前，且，且需要长期管理，需要长期管理，以达以达到到长期获益长期获益二、用药原则二、用药原则l有有效改善症状、提高工作能效改善症状、提高工作能力生力生活质量为活质量为

5、目目标标l早期诊早期诊断治疗断治疗可更好改可更好改善症状善症状，且，且可能会达到可能会达到延缓疾病延缓疾病进展效果进展效果l坚坚持持“剂量滴定剂量滴定”以避免产生药物的急性副以避免产生药物的急性副作作用用，力，力求求 “ “尽可能以尽可能以小剂量小剂量达到满意临床效达到满意临床效果果”，避免或降低避免或降低运动并发运动并发症症( (异异动动症症) )发发生生率率l药物药物治治疗疗( (左左旋多旋多巴巴) )时时不能突然停药不能突然停药，以免发，以免发生撤生撤药恶性综合药恶性综合征征二、用药原则二、用药原则l遵遵循循循证医循证医学学证证据，据，也强也强调调个体个体化化特特点点l不不同患同患者用者

6、用药选择药选择需需综综合考合考虑虑疾疾病病特点（震颤特点（震颤还是强还是强直少动为主）和疾病严重程度直少动为主）和疾病严重程度、有、有无认无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能物可能的副的副作用、患者的意愿、经济承受能力作用、患者的意愿、经济承受能力等因等因素素l尽量避尽量避免、免、推迟推迟或减少或减少药物不良反应药物不良反应和和运动并运动并发症发症目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理PD病程分期病程分期-HOEHN&YAHRl0 0级级: :无无疾病体疾病体征

7、征l1 1级级: :单单侧肢体症侧肢体症状状l1.51.5级级: :单单侧肢体侧肢体躯干症状躯干症状l2 2级级: :双双侧肢体症状，无平衡障侧肢体症状，无平衡障碍碍l2.52.5级级: :轻轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢度双侧肢体症状，后拉试验可恢复复l3 3级级: :轻轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能立能力力l4 4级级: :严严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立立l5 5级级: :病病人限制在轮椅或床上，需人照人限制在轮椅或床上，需人照料料早早期期中中晚晚期期一、早期一、早期PDPD治疗治疗l一一旦发旦

8、发生随生随着时着时间推间推移而渐进性加重移而渐进性加重，疾病，疾病早早期阶期阶段段病病程进展程进展较后期阶段要较后期阶段要快快l一旦一旦早期诊断早期诊断，应，应尽早开始治疗尽早开始治疗，争取，争取掌握疾掌握疾病的修饰时机病的修饰时机，对，对今今后整后整个治疗成个治疗成败的关键败的关键l分分为为非药物治疗非药物治疗（认（认识和了解疾病、补充营养识和了解疾病、补充营养、加、加强锻强锻炼、坚定战胜疾炼、坚定战胜疾病信心及病信心及社会和家人社会和家人对患者的理解对患者的理解、关、关心与支持）和心与支持）和药物治药物治疗疗一、早期一、早期PDPD治疗治疗l一一般初般初期期多单多单药药治疗治疗，也，也可采

9、用可采用优优化小化小剂量多剂量多种药物种药物（多（多靶点靶点）联联合合应用，应用，目标目标疗疗效最佳、效最佳、维持时间更长而运动并发症发生维持时间更长而运动并发症发生率最低率最低l药物治疗包括药物治疗包括疾病修饰治疾病修饰治疗疗和和症状性治症状性治疗药疗药物物l疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改，也具有改善症善症状的作用；症状性治疗药物除状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症了能够明显改善疾病症状外状外，部分也兼有一定，部分也兼有一定的疾病修饰作用的疾病修饰作用一、早期一、早期PDPD治疗治疗l可能有疾病修饰作可能有疾病修饰作用药

10、物包用药物包括单胺氧化括单胺氧化酶酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑抑制剂制剂和多巴胺受和多巴胺受体体(DR)(DR)激激动动剂剂l司来吉司来吉兰兰+ +维维生生素素E(DATATOP)E(DATATOP)和和雷沙吉雷沙吉兰兰(ADAGIO)(ADAGIO)试试验可能具有延缓疾病进展的作验可能具有延缓疾病进展的作用用l普拉克普拉克索索CALM-PDCALM-PD研研究和罗匹尼究和罗匹尼罗罗REAL-PETREAL-PET研研究提示其可能具有疾病修饰的作究提示其可能具有疾病修饰的作用用l大剂大剂量量(1200mg/d)(1200mg/d)辅酶辅酶Q10Q10的的临床试验也提示临床试验也提

11、示其可能具有疾病修饰的其可能具有疾病修饰的作用作用( (一一) )首选药物原则首选药物原则早早发型患发型患者不者不伴有智能减伴有智能减退退lDRDR激激动动剂剂/ /MAO-BMAO-B抑抑制制剂剂/ /金金刚刚烷胺烷胺/ /复复方左旋多方左旋多巴巴/ /复复方左旋多方左旋多巴巴COMTCOMT抑制抑制剂剂l美国、欧洲美国、欧洲治疗指南首选治疗指南首选l经济原经济原因因：首：首选金刚烷选金刚烷胺胺l特特殊工殊工作作之之需要求需要求显著控制症状显著控制症状或伴认或伴认知功能知功能减减退：退：; ; ;小剂量小剂量/ / /+ + l震颤明显震颤明显而其而其他药他药物疗效物疗效欠佳：苯欠佳：苯海索

12、海索( (一一) )首选药物原则首选药物原则晚晚发型或有伴智能减退型患发型或有伴智能减退型患者者l首选首选复方左复方左旋多旋多巴巴治治疗疗l症状加重疗症状加重疗效减退时可效减退时可添添加加DRDR激动剂、激动剂、MAO-BMAO-B抑抑制制剂剂COMTCOMT抑抑制制剂剂l尽量尽量不应用抗不应用抗胆碱胆碱能药能药物物( (苯海索苯海索) )，尤其针对尤其针对老年男性患者老年男性患者，其，其副作副作用较多用较多( (一一) )首选药物原则首选药物原则( (二二) )治疗药物治疗药物- -抗胆碱能药抗胆碱能药l国内主要应用国内主要应用苯海苯海索索(1-2mg,TID)(1-2mg,TID)l适用伴

13、适用伴有有震震颤颤患患者者，对，对无震无震颤患者颤患者不推不推荐荐l60=60=60岁患岁患者最好者最好不应用不应用抗胆碱能抗胆碱能药药l狭狭角型青光眼及前列腺肥角型青光眼及前列腺肥大大患患者禁用者禁用( (二二) )治疗药物治疗药物- -金刚烷胺金刚烷胺l国国内内50-100mg50-100mg，2-32-3次次/d/d，末末次应次应在在4pm4pm前前服服用用l对对少动、强直、震颤少动、强直、震颤均有改善作用，并且均有改善作用，并且对改对改善善异动症异动症有帮有帮助助(C(C级级证证据据) )l肾肾功能不全、癫痫、严重功能不全、癫痫、严重胃溃胃溃疡、肝病患者慎疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁

14、用，哺乳期妇女禁用用( (二二) )治疗药物治疗药物- -复方左旋多巴复方左旋多巴l苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴多巴l初初始用量始用量为为62.5-125mg62.5-125mg，2-32-3次次/ /d d，根据病情根据病情而而逐渐逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作增加剂量至疗效满意和不出现副作用，用，餐餐前前1h1h或餐后或餐后1.5h1.5h服药服药l早期早期小小剂剂量量(=400mg/d)(=400mg/d)并并不增加不增加异动症发异动症发生生l常释常释剂剂起起效效快；快；控控释释剂剂维维持持时间时间相对长相对长，起，起效效慢、生物利用度低慢、生物利用度

15、低，2 2种种不同剂型转不同剂型转换需注意换需注意l活活动性动性消化道溃疡消化道溃疡者慎用，者慎用，狭角狭角型青型青光眼、精光眼、精神病患者神病患者禁用禁用( (二二) )治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l非麦非麦角类首选，角类首选，尤其适尤其适用于用于早发早发型型PDPD患者初期患者初期l长半衰长半衰期能期能避免对纹状体突触后避免对纹状体突触后膜膜DRDR产产生生“脉脉冲冲”样刺激样刺激，预，预防或减少运动并防或减少运动并发症发生发症发生l从从小剂量开小剂量开始逐始逐渐增加剂量渐增加剂量至满至满意疗效而不出意疗效而不出现副作现副作用用l症症状波动和异动状波动和异动症较左旋多巴低，体症

16、较左旋多巴低，体位性低血位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性性欲亢进等欲亢进等）较左旋多较左旋多巴高巴高( (二二) )治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l麦麦角类角类包括溴隐包括溴隐亭亭/ /培培高利高利特特/ /二氢麦二氢麦角隐角隐亭亭/ /卡卡麦角麦角林林/ /麦角麦角乙乙脲：导脲：导致致心脏瓣膜病变和肺心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维胸膜纤维化化，目前已经停用，目前已经停用l非非麦角类包括麦角类包括普拉克普拉克索索/ /罗匹尼罗罗匹尼罗/ /吡贝地尔吡贝地尔/ /罗替戈汀罗替戈汀/ /和和阿朴吗阿朴吗啡啡l吡贝地尔吡贝地尔缓释剂：初始剂

17、缓释剂：初始剂量量50mg,QD50mg,QD；易；易产生产生副反副反应者应者可可改改25mg,BID25mg,BID；第；第2 2周周增增至至50mg,BID50mg,BID，有效剂量有效剂量为为50mg,TID50mg,TID ；最最大剂大剂量量250mg/d250mg/d( (二二) )治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l普拉克普拉克索索常常释释剂剂：初始剂量初始剂量为为0.125mg,TID;0.125mg,TID;个个别易产生副反应患者则为别易产生副反应患者则为 1-21-2次次/d;/d;每每周增周增加加0.125mg,TID0.125mg,TID，有，有效剂量效剂量为为0.

18、5-0.750.5-0.75mg,TIDmg,TID，最大剂量不超最大剂量不超过过4.5mg/d4.5mg/dl普普拉克索拉克索缓缓释释剂剂：每日剂量与每日剂量与常释剂相同常释剂相同，为，为每每日日1 1次次服服用用l剂量转剂量转换换：吡贝地吡贝地尔尔: :普普拉克拉克索索: :罗罗匹尼匹尼罗罗: : 溴溴隐隐亭亭:-:-二氢二氢麦角隐麦角隐亭亭=100:1:5:10:60=100:1:5:10:60( (二二) )治疗药物治疗药物-MAO-B-MAO-B抑制剂抑制剂l司来吉司来吉兰兰( (常释剂和常释剂和口崩剂口崩剂) )和和雷雷沙吉兰沙吉兰l司司来吉来吉兰兰常规剂：常规剂：2.5-5.0m

19、g,BID2.5-5.0mg,BID，早，早晨、中晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与或与维生维生素素E2000UE2000U合用合用(DATATOP(DATATOP方案方案) )；口口崩剂崩剂吸吸收、作用、安全性均好收、作用、安全性均好于常于常释释剂，剂量剂，剂量1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/dl雷雷沙吉沙吉兰兰：1mg,QD,1mg,QD,早早晨服晨服用用l胃胃溃疡者溃疡者慎用，禁慎用，禁与与SSRISSRI合合用用( (二二) )治疗药物治疗药物-COMT-COMT抑制剂抑制剂lPDPD早早期期首选复方左旋多首选复方

20、左旋多巴巴+COMT+COMT抑抑制剂如恩他制剂如恩他卡朋双多巴卡朋双多巴片片( (恩恩他卡他卡朋朋/ /左左旋多旋多巴巴/ /卡卡比多巴比多巴复合制复合制剂剂) )治疗，可治疗，可以改善患者症状以改善患者症状，且，且有可有可能预防或延迟运动能预防或延迟运动并发并发症的发症的发生生l中晚中晚期期复复方左旋多巴疗效减退时方左旋多巴疗效减退时可添可添加恩托卡加恩托卡朋或朋或托卡托卡朋治朋治疗而达到进一步改善疗而达到进一步改善症状症状的作的作用用l药物药物副作用副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等酶升高、腹痛、尿色变黄等( (二二) )治疗药物治

21、疗药物-COMT-COMT抑制剂抑制剂l恩托卡恩托卡朋朋：100-200mg/100-200mg/次，服次，服用次用次数与数与复方左复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多多，也，也可少于复方左旋多巴次数可少于复方左旋多巴次数，单用无效，单用无效l托托卡卡朋：朋：100mg,TID100mg,TID，第，第一剂与复一剂与复方左方左旋多巴旋多巴同服，此后间同服，此后间隔隔6h6h服服用，可以单用用，可以单用，最，最大剂大剂量量600mg/d600mg/dl托托卡朋可能会导致肝功能损害，卡朋可能会导致肝功能损害，需严需严密监测肝密监测肝功能，尤其在用

22、药之后的功能，尤其在用药之后的前前3 3个个月月二、中晚期二、中晚期PDPD治疗治疗l中晚中晚期期PDPD，尤其是晚尤其是晚期期PDPD临临床表现极床表现极其复其复杂杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并动并发症发症的因的因素素l对对中晚中晚期期PDPD的的治疗，一方治疗，一方面要面要继续力求继续力求改善患改善患者的运动症状者的运动症状；另一方面要妥善处理一；另一方面要妥善处理一些些运运动动并发症和非运动症状并发症和非运动症状( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗l运动并发症（症状波动和异动症）运动并发症（症状波动和异动症）是是PDP

23、D中中晚期晚期常见的症状，调整药常见的症状，调整药物种物种类、剂量及服药次数类、剂量及服药次数可以改善症状，可以改善症状，手术手术治疗如脑深部电刺激治疗如脑深部电刺激术术(DBS)(DBS)亦亦有有疗效疗效l症症状波状波动动包括剂末恶化、开关现象包括剂末恶化、开关现象l异动异动症症又又称为运动障称为运动障碍，碍，包括剂峰包括剂峰异动症、双异动症、双相异动症和相异动症和肌张力障碍肌张力障碍( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -剂末恶化剂末恶化l不不增增加加复复方左旋多方左旋多巴巴每日总每日总剂量剂量，适，适当增当

24、增加服加服药药次次数减少每数减少每次服药剂次服药剂量量( (仍仍能有效改善运动能有效改善运动症状症状为前为前提提) )，或适当增加每日总剂或适当增加每日总剂量量( (原有原有剂量不剂量不大大) )，每次服药剂量每次服药剂量不变增不变增加服药次加服药次数数l由由常释剂换用常释剂换用控释剂控释剂以延长左旋多以延长左旋多巴作巴作用时间，用时间，更适更适宜在早期出现剂末恶化，尤宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增为较佳选择，剂量需增加加20-30%20-30%l避避免免蛋蛋白饮食白饮食影响左影响左旋多巴吸收旋多巴吸收及通过及通过血脑屏血脑屏障障( (餐前餐前1h1h

25、或或餐餐后后1.5h)1.5h)；调整蛋白饮；调整蛋白饮食可能有食可能有效效( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -剂末恶化剂末恶化l加加用用长半衰长半衰期期DRDR激激动剂动剂，其中普拉克索、罗，其中普拉克索、罗匹匹尼罗尼罗(B(B级级) )；若；若已已用用DRDR激激动剂而疗效动剂而疗效减退减退可尝可尝试换用另试换用另一一DRDR激激动动剂剂l加加用对纹状体产生持用对纹状体产生持续性续性DADA刺激刺激COMTCOMT抑制剂抑制剂( (恩恩托卡托卡朋朋A A级级证据，托卡证据，托卡朋朋B B级级证证据据) )l加用加用MAO-BMAO-B抑抑制制剂剂( (

26、雷雷沙吉沙吉兰兰A/A/司司来吉来吉兰兰) )l手手术治术治疗疗( (丘丘脑底脑底核核STN)STN)行行DBSDBS可获益可获益(C)(C)( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -开关开关现象现象l处理较为困处理较为困难难l可以选可以选用口用口服服DRDR激激动动剂剂l采采用微泵持续输注左旋多巴甲用微泵持续输注左旋多巴甲酯或酯或乙乙酯酯DRDR激激动动剂（如麦角乙脲剂（如麦角乙脲等等) )( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -异动症异动症( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -剂峰异动症剂

27、峰异动症l减减少少每次复方左旋多巴的剂每次复方左旋多巴的剂量量l若若患者是单患者是单用复用复方左旋多巴，可适当方左旋多巴，可适当减少剂量减少剂量，同时加，同时加用用DRDR激激动剂动剂，或，或加加COMTCOMT抑抑制制剂剂l加加用用金刚烷金刚烷胺胺(C(C级级证证据据) )l加加用非用非典型典型抗精神病药如抗精神病药如氯氮氯氮平平l若若使用复方左旋多巴控释剂，使用复方左旋多巴控释剂，则应则应换用换用常释剂常释剂，避免控释剂的累积效应，避免控释剂的累积效应( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -双相异双相异动动症症( (剂剂初初/ /剂剂末异动症末异动症) )

28、l若若在使用在使用复方复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以最好换用水溶剂，可以有效有效缓解剂初异动缓解剂初异动症症l加加用长半衰用长半衰期期DRDR激激动剂或延长动剂或延长左旋左旋多巴血浆清多巴血浆清除半衰期除半衰期的的COMTCOMT抑抑制剂，可以缓解剂末异制剂，可以缓解剂末异动症动症，也可能有助于改善剂初异动症，也可能有助于改善剂初异动症( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -异异动动症症l微泵持续微泵持续输注输注DRDR激动剂激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动可以同时改善

29、异动症和症状波动，目，目前正在试前正在试验口服制剂是否能达到同样效验口服制剂是否能达到同样效果果l作用于基底节作用于基底节非非DADA能能的腺的腺苷苷A2AA2A受受体拮体拮抗剂抗剂等等治疗效果的相关临床试验正在开展治疗效果的相关临床试验正在开展( (一一) )运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发运动并发症症- -肌张力肌张力障碍障碍l晨晨起起肌张力障碍肌张力障碍睡睡前加用复方左旋多巴控释片前加用复方左旋多巴控释片或长或长效效DRDR激激动剂动剂，或在，或在起床前服用复方左旋多起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶巴常释剂或水溶剂剂l“开开”期肌张力障期肌张力障碍碍处处理方法同剂峰异动理方法同

30、剂峰异动症症l手手术治疗术治疗方式方式主要主要为为DBSDBS，可获裨益可获裨益( (二二) )姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍的治疗l姿势平衡障碍姿势平衡障碍是是PDPD患患者者摔摔跤跤最最常见原因，易常见原因，易在在变变换体位如转身、起身和弯腰时发换体位如转身、起身和弯腰时发生生l目目前前缺乏有缺乏有效效治疗措治疗措施，调整药物剂量或添加施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏药物偶尔奏效效l主主动动调整调整身体身体重心重心、踏步走、大步走、听口令、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越、听音乐或拍拍子行走或跨越物体物体（真实的或（真实的或假想的）等可能有假想的）等可能有益益l必必要时使用

31、要时使用助行器助行器甚甚至轮至轮椅，做好防护椅，做好防护( (三三) )非运动症状的治疗非运动症状的治疗lPDPD非非运动症状涉及许多类运动症状涉及许多类型型l主主要包括感觉要包括感觉障碍障碍、精神障碍、自主神经功能、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障障碍和睡眠障碍碍l需需给予积给予积极相极相应的治应的治疗疗( (三三) )非运动症状非运动症状- -精神障碍精神障碍l包括抑郁包括抑郁和和( (或或) )焦焦虑、幻觉、认知障碍或痴虑、幻觉、认知障碍或痴呆呆l需要甄需要甄别精别精神障碍是由神障碍是由抗抗PDPD病病药物诱发药物诱发，还是，还是由由疾病本身导疾病本身导致致l药物诱发药物诱发：依次逐：

32、依次逐减或减或停停用抗用抗胆碱能药、金刚胆碱能药、金刚烷胺烷胺、MAO-BMAO-B抑抑制剂制剂、DRDR激激动动剂剂l采取以上措采取以上措施症施症状状仍存仍存在在，在，在不明显加不明显加重重PDPD运运动症动症状前状前提下，可将复提下，可将复方左方左旋多旋多巴逐步减巴逐步减量量l若药若药物调整效果不理想，则提物调整效果不理想，则提示可示可能为能为疾病本疾病本身导致身导致，要，要考虑对症用药考虑对症用药( (三三) )非运动症状非运动症状- -精神障碍精神障碍l幻觉、妄想幻觉、妄想：氯：氯氮氮平平( (作用稍作用稍强，强，1-2%1-2%粒细胞粒细胞缺乏症缺乏症) )或或喹硫喹硫平，需平，需监

33、测血细胞计监测血细胞计数数l抑郁、焦虑抑郁、焦虑：SSRISSRI或或DRDR激激动剂，尤其是普拉克动剂，尤其是普拉克索可改索可改善运动症善运动症状和抑状和抑郁症郁症状状l激激惹惹：劳劳拉西拉西泮和泮和地西地西泮泮l认认知障碍和痴知障碍和痴呆呆：胆：胆碱碱酯酶酯酶抑制剂，如利伐斯抑制剂，如利伐斯明、明、多奈哌多奈哌齐及齐及美金美金刚，利刚，利伐斯伐斯明证明证据据较充分较充分( (三三) )非运动症状非运动症状- -自主神经功能自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等l便便秘秘：摄入足够液：摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和体、水果、蔬菜、纤维素和乳果乳

34、果糖糖(10-20g/d)(10-20g/d)或其他或其他温温和导和导泻药物能改善泻药物能改善便秘症状，如乳果便秘症状，如乳果糖、龙荟糖、龙荟丸、大黄片、番泻丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙莫沙必利必利等；停等；停用抗胆碱能药并增加运用抗胆碱能药并增加运动动l尿尿频、尿急和急迫性尿失频、尿急和急迫性尿失禁禁：可：可采用外周抗胆采用外周抗胆碱能碱能药，如奥昔布药，如奥昔布宁、宁、溴丙胺太溴丙胺太林、托林、托特罗特罗定定和和莨菪莨菪碱等碱等( (三三) )非运动症状非运动症状- -自主神经功能自主神经功能l逼尿肌逼尿肌无反射无反射者者：胆

35、：胆碱能制碱能制剂剂( (需需慎用，因会慎用，因会加加重运重运动症动症状状) )l尿尿潴潴留留：间：间歇性清洁导歇性清洁导尿尿( (若由若由前列腺增生肥前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治大引起，严重者必要时可行手术治疗疗) )l体位性低血体位性低血压压：增：增加盐和水的摄入量；睡眠时加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，抬高头位，不要不要平躺平躺；穿；穿弹力裤；不要快速地弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首从卧位或坐位起立；首选选- -肾肾上腺素能激动上腺素能激动剂米多剂米多君治君治疗，且疗效最佳疗，且疗效最佳；也可用；也可用选择性外选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮周多巴胺受体拮抗剂多

36、潘立酮( (三三) )非运动症状非运动症状- -睡眠障碍睡眠障碍l包括失包括失眠眠( (睡睡眠维持困眠维持困难难/ /又称又称睡睡眠破碎眠破碎) )、快快速眼速眼动期动期睡眠行为异睡眠行为异常、常、白天过度嗜睡白天过度嗜睡l频繁觉醒频繁觉醒可能可能使震使震颤在浅睡眠期再次出现，或颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺者由于白天服用的多巴胺能药能药物浓度在夜间已物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难困难，或，或者夜尿增者夜尿增多多l若若与与夜夜间间PDPD症症状相关状相关，加，加用左用左旋多巴控释剂旋多巴控释剂、DRDR激激动剂动剂或或COMT

37、COMT抑抑制制剂剂( (三三) )非运动症状非运动症状- -睡眠障碍睡眠障碍l若正服若正服用用司来吉兰或金刚烷胺司来吉兰或金刚烷胺，首先需，首先需纠正服纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺烷胺需在需在4PM4PM前前服用；若无明显改善，则需减服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或量甚至停药，或选用选用短短效镇效镇静安眠静安眠药药lRBDRBD：睡：睡前给予氯硝西泮前给予氯硝西泮，一般，一般0.5mg0.5mglEDSEDS可可能能与与PDPD严严重程度重程度和认和认知功能减退有关，知功能减退有关，也可也可与与DRDR激激动剂或动剂或左旋

38、左旋多多巴有关：若在巴有关：若在每次服每次服药后出现嗜睡药后出现嗜睡，提示药，提示药物过物过量需将量需将用药减用药减量；量；也可予左旋多也可予左旋多巴控巴控释剂代替常释释剂代替常释剂剂( (三三) )非运动症状非运动症状- -感觉障碍感觉障碍l嗅嗅觉减觉减退退：常见且：常见且多发生在运动症多发生在运动症状之前多年状之前多年，目，目前尚无明前尚无明确治疗措施确治疗措施l疼疼痛或麻痛或麻木木：晚期：晚期PDPD患患者者中常中常见，可以见，可以由疾病由疾病或伴或伴随骨关节病变所随骨关节病变所致；若药物治致；若药物治疗疗“开期开期”疼痛或麻木减轻或消疼痛或麻木减轻或消失失“关期关期”复现，则提示复现，

39、则提示由由PDPD所所致，可以调整治疗以延长致，可以调整治疗以延长“开期开期”； 反之，则由反之，则由其他其他疾病或其他原因引起，可以选疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措择相应的治疗措施施l不宁腿综合不宁腿综合征征：入：入睡睡前前2h2h内内选选用用DRDR激激动动剂剂( (普普拉拉克克索索) )，或给予复方左旋多或给予复方左旋多巴巴目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理手术治疗手术治疗l早期药物治疗显效明显早期药物治疗显效明显，长期疗，长期疗效明显减退效明显减退，或或出现严出现严重运重运动波动及异动症者可考虑手术治

40、动波动及异动症者可考虑手术治疗疗( (中国中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识) )l手术手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需，术后仍需应用应用药物治疗，但可相应减少剂量药物治疗，但可相应减少剂量l非原发性非原发性PDPD的帕金森叠加综合征是的帕金森叠加综合征是手手术禁忌证术禁忌证l手术对手术对肢体震颤肢体震颤和肌和肌强直强直有较有较好疗好疗效，但效，但对躯对躯体性中轴症体性中轴症状状( (姿姿势平衡障势平衡障碍碍) )无无明显疗效明显疗效手术治疗手术治疗l包括包括神经核毁损术神经核毁损术和和DBSDBS( (相

41、相对无创、安全对无创、安全和可和可调控调控性性) )lDBSDBS手手术靶点术靶点包括苍白球内侧包括苍白球内侧部、部、丘脑腹中间丘脑腹中间核和核和丘脑底丘脑底核，核，其中丘脑底其中丘脑底核核DBSDBS对对改善震颤改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著显著l术术前对前对左旋多巴敏左旋多巴敏感感是是丘脑底核丘脑底核DBSDBS疗效预测疗效预测指标；年指标；年龄和病程龄和病程可可估估计计丘脑底核丘脑底核DBSDBS预后，预后，病程病程短年轻可短年轻可能较病程能较病程长年长年龄大的患者术后改龄大的患者术后改善更为明善更为明显显目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心