辅助用药整治工作方案

1、辅 助 用 药 临 床 应 用 专 项 整 治工作 方 案为进 一步加 强 我 院 辅助用 药临 床 应 用管理，促 进临 床 医 生合理用药 ，防止 临 床 辅 助用 药 的 过 度使用，因病施治，减轻 群众医 药费 用 负担，建立 统 一、 规 范 的 辅 助用 药临 床合理使用管理机制，促进 廉 洁 行医， 预 防 职务 犯罪，保障医 疗质 量 和 医 疗 安全，根据山西省卫 生 计 生委办公室关于 进一步加 强 医 疗机构 辅助用 药 管理的通知 ,结合本 院 实际 ，特制定 辅 助 用 药临 床 应 用 专项 整治工作方案 。一、 管 理 组织1、由医院 药 事管理与 药 物治 疗

2、学 委 员 会主管， 临 床合理用 药监 督小 组 承担科室 临 床 药 物合理使用的管理工作。医院将聘 请临 床 合 理用 药 管理 专 家 ， 每 半年至少一次随机抽 查 病历 ，分析全院合理用 药监 管情况 ， 公 平公正 进 行合理用 药评 价 2、 职 责 如下：（1）制定医院辅助用 药合理使用的目 标和要求；（2 ） 组织医 务 人 员进 行 辅助用 药 合理使用相关知 识 培 训 ；（3 ） 对辅助用 药临 床 使 用情况 进 行 检查 和 评 价；（4 ）向临 床科室反 馈 辅 助用 药临 床 应 用中存在的 问题 ；（5 ）定期公布全院辅 助 药品的使用情况并通报 当事科室、

3、 当 事医 师 合理用 药评 价情况；根据检查结 果提出 对 科室及个人的 处罚 决定。 二、辅 助用 药 的定 义 及分 类辅 助用 药 是指有 助 于增加主要治疗药 物的作用或通过 影响主要治 疗药 物的吸收 、 作 用机制、代 谢 以增加其 疗 效的 药 物；或有助于疾病或功能紊乱的 预 防和治 疗 的 药 品 。 常 用于 预 防或者治 疗肿 瘤、肝病以及心 脑 血管等 重 大疾病的 辅 助治 疗 。如： 营 养支持 类 、 质 子 泵 抑制 剂 、免疫制 剂 、中 药 注射 剂 和神 经 营 养 类药 物。我院 现 有 辅 助用 药 目 录 参 见 附件一。3、 辅 助用 药 合理用

4、 药 的基 本原 则1、 临 床使用 应严 格 按照 药 品 说 明 书 中 规定的适 应 症、 药 理作用、用法用量等合理使用 。2、 原 则 上不得超 药 品 说 明 书 用 药 ，确因 临 床需要超 药 品 说 明 书 用 药时 ， 应 参照超 说 明 书 用 药 管理办 法 执 行。3、 临 床用药 中 应 遵 循药 物成本与 疗 效比最优 的原 则 。4、 临 床确需使用 时 ， 由 科主任提出申 请 （注明申 请 理由、 规 格、 剂 量、 疗 程等），由 临 床 药师审 核后方可 使 用。5、 五 类辅 助用 药 ： 营 养支持 类 、 质 子 泵 抑制剂 、免疫制 剂 、中 药

5、 注射 剂和神 经营 养 类药 物， 使用 时 需 在 病程 记录 中 记载 使用原因、使用方法 及注意事 项 。4、 辅 助用药 管理办 法（一）落 实辅 助用药处 方点评 制度将 辅 助用 药 重点 监 控品种全部 纳 入本机构 处 方点 评 范 围 ，每月 进 行点 评 。重点点 评 同一 辅 助用 药 医院用量排名前3 位的医 师 开具的 处方（医嘱），点 评 依据相 应 的 药 品 说 明 书 、处方管理 办 法 、医 院 处 方点 评 管理 规范 （试行 ）等，同时参考高 质量循 证医学文献。处 方点 评 按照医院处 方点评 管理 规 范（ 试 行）要求， 对处 方（医嘱） 药 物

6、 临 床使用的适宜性（用 药 适 应证 、 药 物 选择 、 给药 途径、用法 用量、 药 物相互作用、配伍禁忌等） 进 行 评 价。每个品种 门诊处 方点 评 抽取每月不少于100 份，病区医嘱点评 抽取出院病历 数量不少于30份。要求涉及各个临 床科室。在 对终 末病 历实 施 专项 点 评 的同 时 ， 要 加 强对 运行期病 历 的巡 查 ， 重点 对 正在使用 进入目 录药 品的运行期病历进 行抽 查 ，及 时发现 、制 止和 纠 正不合理 用 药 行 为 。（二）落 实辅助用 药监 控 评 价与 质 量控制工作临 床合理用 药监 督 小 组 每月 对 科室辅 助用 药临 床 应 用

7、 进 行督 导 ，依据 药品说明书 ， 重点对 以下内容 进行检查 ：（ 1）无指征用 药或超出 说 明书适应症范 围用药；（2）超 剂量用 药；（3）给药频 次不当；（ 4）溶媒不 当；（ 5） 输 注 浓 度 不 当；（ 6） 疗 程不当；（7）有用药 禁忌。对药 品 临 床使用 安 全性、有效性、合理 性和 经济性 进 行 监测、分析和 评 估， 对 超常使用的 辅 助用 药实 施跟踪 监 控，定 期通报监测结 果及相关 预 警信息 。 对 处 方点 评 中 发现 的 问题 ， 进 行跟踪管理和干 预 ， 实现 持 续 改 进 。逐步将 辅 助用 药 管理 纳 入临 床用药综 合 监 控

8、系 统 ， 对辅 助用 药 遴 选 、采 购 、 处 方、 调剂 、 临 床 应 用、评 价等各个 环节实 施 监控。门急诊处方或住院医嘱用 药不适宜率均应同0%,超过10%应进 行 预 警。（三）落 实辅 助用 药公示通 报 制度药剂 科 负责 每月对 辅助用药 重点 监 控品种使用情况进 行点 评 。点评结 果上 报 至医 务 科，医 务 科在 OA 系 统 中以 PDF 文件格式 进行 全 院公示，公示内容包括使用金额 排名前 20 位的 药 品名称、使用前20位医师 姓名及所在科室、 对 相关医 师 的 处罚结 果等。（四）明确重点监 控辅 助用药 目 录 （见 附 件 2 ）依据我院

9、前6 个月消耗金额 排序前 30 位 药 品中的 辅助用 药统计 ，制定了我院重点 监控 辅 助用 药 目 录 ， 并 实施 动态 管理，原 则 上至少每 半 年 调 整更新一 次。5、 奖 惩 措施（一）各 临 床科室主任 为本科室合理用 药 的第一责 任人，负 责 对本科室合理用 药进 行 日 常管理和督导检查 。（2） 对 在一年内的督导检查 中，未 查 出不 规 范用 药 的科室 予 以2000 元 奖 金的 奖 励。（3） 对 存在不合理使用 辅 助用 药 的情况实 行 实 行分管临 床科室院长 、科室主任、责 任医师连带惩戒 机 制，具体如下：1） 被 查 出存在一次辅助用 药不合

10、理的医 师 ，予以院内公示、 并按200 元/次扣 发绩 效；在一个月内出 现不适宜 处方 5 次以上或 一个季度 内出现 超常处 方 3 次以上（院 际间处 方点 评 ）且无正当理由的 医 师， 由纪检监 察室、医 务 科 组织对其 进 行 诫 勉 谈话， 提出警告，限制其处 方权 ；提出警告，限制其处 方 权 ；限制处 方 权后，仍出 现 5 次以上不适宜处 方或 2 次以上超常处 方且无正当理由的， 暂 停其 处 方 权 6 个月， 对其 进 行离 岗 培 训 。 待 其 处 方 权 恢复后 ， 在一个自然年内 ， 列 入重点 监 控医 师 。2） 每月 对查 出 辅 助 用 药不合理的

11、科室予以院内公示，并作 为下一月重点 检查对 象； 连续 两个月被 查 出存在 辅 助用药 不合理的科室，取消科室及主任评 优 资格，由 纪检监 察室、医 务 科 组织对 其 进 行 诫 勉 谈话 ， 并扣 发 科室主任当月20%的 绩 效；一年内被查 出存在三次辅 助用药 不合理的科室 ， 扣 发 科室主任当月全 部 绩 效，相关科室责 任人年度考核、任期考核应被确定 为 基本合格或不合格，确定为 不合格者建议免 职 ， 连续 两年被确定为 基本合格者建议调整 职务。3）分管临 床科室的 副院 长对辅 助用药 的合理使用有管理职责 ，院际间处 方点 评 中 不合理用 药问题 ，每次扣除分管院

12、 长 100 元 。（四）若 连续 三个 月某药均进入排名前 20位、用 药不适 宜率超 过 10%的 药 品，要暂 停使用。- 6 -附件1长治市第二人民医院辅助用药目录1、中药注射剂药品名称规格药品名称规格红花注射液10ml注射用血栓通100/250mg注射用红花黄色素50mg注射用血塞通200/400mg丹红注射液10ml/20ml复方麝香注射液10ml注射用丹参口400mg注射用灯盏花素10mg 或 25mg注射用丹参多酚酸盐50mg醒脑静注射液5ml 或 10ml注射用丹参多酚酸0.13g刺五加注射液250ml: 0.5g参麦注射液50ml 或 100ml蟾酥注射液2ml生脉注射液2

13、0ml痰热清注射液10ml参附注射液10ml苦碟子注射液10ml 或 20ml黄民注射液10ml热毒宁注射液10ml注射用黄黄多糖250mg喜炎平注射液2ml 或 5ml大株红景天注射液5ml柴胡注射液2ml银杏内酯注射液2ml舒肝宁注射液2ml疏血通注射液2ml肾康注射液20ml舒血宁注射液2ml 或 5ml参共扶正注射液250ml血必净注射液10ml复方苦参注射液5ml注射用益气复脉0.65g康艾注射液10ml苦黄注射液10ml莲必治注射液2ml/5ml喘可治注射液2ml银杏二藉内酯葡胺注射液5ml红花黄色素氯化钠注射液100ml参芍葡肉糖注射液100ml注射用炎琥宁40mg/80mg银杏

14、叶提取物注射液17.5mg:5ml2、质子泵抑制剂药品名称规格药品名称规格注射用奥美拉晚钠20mg/40mg奥美拉哇肠溶片/胶囊20mg注射用泮托拉哇40mg/80mg泮托拉睡钠肠溶微丸胶囊20mg注射用兰索拉晚30mg兰索拉哇肠溶片/胶囊15mg注射用艾司奥美拉晚钠40mg艾司奥美拉哇镁肠溶片20mg注射用雷贝拉晚钠80mg雷贝拉哇肠溶片/胶囊20mg3、免展调节剂药品名称规格药品名称规格注射用胸腺肽40mg注射用重组人白介素-111.5mg注射用胸腺五肽1mg/10mg注射用重组人白介素-250万/100万注射用转移因子6mg:200ug重组人干扰素a -2b注射液300万注射用甘露聚糖肽

15、2.5mg/5mg注射用重组人干扰素厂2b300万卡介菌多糖核酸注射液1ml脱氧核甘酸钠注射液2ml溥芝糖肽注射液2ml静注人免疫球蛋白2.5g匹多莫德注射液0.2g乌苯美司10mg人参多糖注射液2ml 6mg/4ml 12mg注射用乌司他丁1g转移因子口服液10ml注射用环磷酰胺0.2g甘露聚糖肽胶囊5mg吗替麦考酚酯胶囊0.25g脾氨肽冻干粉2mg/4mg来氟米特片10mg咪唾莫特乳膏3g015g雷公藤多甘片10mg人血白蛋白注射液10g他克莫司软膏0.1% Q0g:10mg)胎盘多肽注射液4ml注射用重组人II型月中瘤坏死因 子受体抗体融合蛋白25mg重组人粒细胞刺激因子 注射液100u

16、g甘露聚糖肽注射液5mg 2ml4、神经营养类药物药品名称规格药品名称规格注射用奥拉西坦1.0g胞磷胆碱钠注射液0.25g奥拉西坦注射液5ml:1g叱拉西坦氯化钠注射液50/100ml:小牛血去蛋白提取物注射液0.4g单唾液酸四己糖神 经节百面注射液20mg/40mg注射用小牛血去蛋白提取物0.8g注射用鼠神经生长因子10/3mg曲克产脑蛋白水解物注射液2ml乙酰谷酰胺注射液5ml注射用脑蛋白水解物30/60mg脑营肌肽注射液2ml注射用甲钻胺0.5mg甲钻胺片0.5mg甲钻胺注射液1ml:0.5mg甲钻胺分散片0.5mg5、营养支持类药物药品名称规格药品名称规格复方氨基酸注射液（18AA-I

17、I）250ml 21.25g肠内营养液1.0Kcal/ml复方氨基酸注射液（18AA-II）500ml 57g果糖注射液250ml复方氨基酸注射液（18AA-VH）200ml 20.65g注射用脂溶性维生素QI）复方5%氨基酸注射液250ml 12.5g注射用12种复合维生素复方复方氨基酸20AA50g注射用复方三维B复方复方氨基酸15AA250ml复方a酮酸片0.63g复方氨基酸9AA250ml转化糖电解质注射液250ml/500m l脂肪乳氨基酸（17）葡糖糖（11%）注射液67g丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml 10mg羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml钠钾镁钙葡稳糖注射液250ml羟乙基

18、淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml脂肪乳注射液30%100ml中/长链脂肪乳注射液20%250ml混合糖电解质注射液500ml6、其他辅助用药类药品名称规格药品名称规格鹿瓜多肽注射液4mg/8mg丹参川茸嗪注射液5ml骨瓜提取物注射液10mg/25mg丹参酮H A磺酸钠注射液2ml注射用骨肽25mg注射用复方甘葫酸甘40mg长春四7注射液2ml 20mg8附件2:长治市第二人民医院重点监控药品目录在舁 厅P药品名称规格1丹红注射液10ml2注射用奥拉西坦1.0g3注射用炎琥宁80mg4奥拉西坦注射液5ml:1g5注射用奥美拉晚钠20mg/40mg6注射用重组人n型月中瘤坏死因子受体抗体融合 蛋白25mg7注射用益气复脉0.65g8注射用骨肽25mg9热毒宁注射液10ml10注射用血栓通100/250mg11注射用奥美拉晚钠20mg12注射用复方甘葫酸甘40mg13