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山西省煤炭科技创新优秀矿长推荐表（2015 年度 ）煤矿名称： （盖章）矿长姓名：填表日期： 年 月 日山西省煤炭学会制说明一、本表必须按企业情况如实填写，要求计算机填报；二、表格盖章后，一式两份报送山西省煤炭学会；三、本表由山西省煤炭学会统一印制、发放。姓名性别职务照片政治面貌民族学历电话出生年月年月手机任现职时间年月通讯地址邮政编码矿井自然 条件投产时间煤矿性质主管单位可采储量（万吨）最新核定生产 能力（万吨）剩余开 采年限是否本学会 会员单位已登记入会本年度会费联系人姓名部门与 职务电话 （含区号）手机传真办公室 主任评选 联系人数据 填报人如获以下省部级以上称号或认证，请划“”（需提供证书复印件） 煤矿安全质量标准化 质量管理体系认证 安全高效矿井 环境管理体系认证 文明煤矿 职业安全健康管理体系认证主要任职经历 （不超过 800 字）：本人近三年曾获得的主要荣誉（称号）和发表的主要论著（不超 过 800 字）：单位意见盖章）负责人签字：年月日山西省煤炭学会审批意见负责人签字：盖章）年月日

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