出生缺陷儿报告卡

1、出生缺陷儿报告卡山东省号：县（市、区）医院（保健院、所）卡片编姓名民族实足年龄通讯地址及邮编常住地孕次产次家庭年人均收入文化程度1.城镇2.乡（元）1. 600 2.600 3.1200 4.2400中、中专 5.大专及以上出生日期一年一月一日胎龄 周 体重克胎数胎01020304050607080910111.单胎2.双胎3.多若双胎或多胎请圈1.同卵2.异无脑畸形脊柱裂脑膨出先天性脑积水腭裂唇裂唇裂合并腭裂小耳（包括无耳）外耳其它畸形（小耳、无耳除外）食道闭锁或狭窄直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）12尿道下裂13膀胱外翻1.文盲 2.小学性别1.男 2.女 3.不明转归1.活产2.死胎3.死

2、产亡诊断为岀生缺陷后治疗性引产及以3.初中 4.高4.七天内死口1.是 2.诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他一）5.染色体 6.其它畸形确诊时间1.产前（一周）2.产后七天内口1415161718192021222324马蹄内翻足多指（趾）并指（趾）肢体短缩包括缺指（趾）上肢、裂手（足）左 右下肢先天性膈疝脐膨出-腹裂联体双胎-唐氏综合症（21-三体综合症） 先天性心脏病（类型） 其它（写明病名或详细描述）接触其它有害因素期情况发烧（38病毒感染G型：糖尿病其他：c )类)磺胺类（名称：）抗生素（名称：）避孕药（名称：）镇静药（名称：）其他：饮酒侪U量：农药

3、（名称：射线（类型：)化学制剂称：其他：(名)产母异常生育史：1.死胎例2自然流产-例3.缺陷儿例（缺陷名：-、家、)家庭遗传史:缺陷名-，与缺陷儿亲缘关系庭史缺陷名-，与缺陷儿亲缘关系缺陷名，与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史:1.不疋2.疋（关系-)填卡人： 填卡日期：年月日 联系电话：审卡人： 审卡日期：年月日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1. 填报单位：请在本卡上方详细写明所在县 （市、区）以及接产医疗保健 机构的名称。2. 填报对象：凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 （住院分娩的孕 28周至产后7天的活产、死胎和死产，不包括计划外引产）均需填写此卡。 若双胎或多胎均为缺陷儿

4、，每例各填一张登记卡。3. 填报方式：带有下划线”的项目，请在 ”上直接填写数字或文字；带有方格 “口”的项目则请在相应项目前的代码上直接画圈， 不必在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。4. 常住地：产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”包括市辖区、街道、 市辖镇、县辖镇）。5. 出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“填写两位数，当 只有一位数时,数字前用0”补充如1995年1月1日出生,则填成1995年01 月01日。6. 胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。7转归：指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发 作前死于宫内者为“死胎”；

5、在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产，而于 七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡生治疗性 引产，同时填“死胎”和“治疗性引产”。8. 诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。9. 出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称 前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和/或右上画圈；如同一缺陷儿有 多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和 /或下肢 上画圈。此外,如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。10. 孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈，并请在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其它”栏注明。服药情况中 特别要注意市面上的新药。11. 家族史:家族遗传史,请写出缺陷儿二代以内的直系或旁系血亲关系。如 缺陷儿母亲之兄妹患病，则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系；母亲之姐妹的子 女患病,与缺陷儿的关系为姨表兄妹；缺陷儿父亲的兄妹患病 ，与缺陷儿的关系为 叔侄或姑侄；缺陷儿