医院运行病历质量检查表

1、医院运行病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分:项目检杳内容病历1病历2住院号入院时间存在问题扣分存在问题扣分入院记录（3分）是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录（10 分）首次病程记录是否在 8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录有创诊

2、疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后 6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名有无术前小结手术类病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分 值，在备注栏中记录）知 情 同丿意、书（5分）手术类有无手术知情冋意书手术类有无麻

3、醉知情冋意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情冋意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情冋意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓 等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐全医嘱类 （5分）医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请 单及 化验 单质 量（5分）患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误疋否有申请科至和医师签名申请单疋否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否有结果标

4、示书 写 问 题（2分）有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误备 注医院运行病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分:项目检查内容病历1病历2住院号入院时间存在冋题扣分存在冋题扣分入院 记录（10 分）疋否在患者入院后 24小时内兀成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录（40 分）首次病程记录是否在 8小时内完成主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医帅查

5、房记录入院后12小时内完成）副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少 1次/35天）是否书写主治医师查房记录（1次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢

6、救时间及措施、参加抢救医 务人员及职称有无术前小结手术类病历有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）手术记录是否在术后 24小时内完成并术者签子有无术后首次病程记录和术后连续二天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录 （不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）知情同意书（15 分）有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）病重、病危病人是否有病危告知书手术类有无手术知情冋意书手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中 记录）输血类有无输血知情冋意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情冋意书。有无特殊治

7、疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、 溶栓等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐全医嘱类 （10 分）医嘱开具不及时药物用法、用量、途径不清楚缺重要医嘱合理用药（15 分）有无指针使用及更改抗生素有无指针使用药物（除抗生素外）保外药品是否告知家属并签字合理检查（10 分）是否有不合理检查现象备注（关 联科室情况）人民医院科月输血病历质控表患者姓名：住院号：主管医师:检杳项目评审标准评审结果备注病历首页输血、品种、数量与输血记录单符合品种数量是否是否血型是否填写是否输血反应是否填写是否入院记录是否描述既往输血史是否输血前检测输血前检测9项是否齐全是否检测9项医嘱是否输血前开出是否病

8、历中是否有检验9项报告单是否9项结果是否以阳性、阴性表示是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否最末一次输血后有无输血后检查是否输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否有无患者(患者家属)签字是否有无医师签字及填写日期是否患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全是否诊断是否有是否拟输血成分是否有是否输血风险及可能产生的不良后果是否输血记录单是否填写不全是否输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白v 60g/L。2、红细胞压积v 22%。3、或出现失血性休克时 考虑输血。4、失血量占总量 10%-20%, (500-1000ml ) HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量 20%-3

9、0%, (1000-1500ml),血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总 量30%，可输全血、红悬。外科指征：1、血红蛋白v 70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增咼及年龄等因素决定。3、血小板50-100X 109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。如有其它理由请列出：输血指征合理欠合理不合理输血病程记录检查输血记录以此格式为准：患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L,具备输血指征（1、输 血指征），为纠正贫血

10、（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险， 患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于 2021.01.01.13:25 （输血开 始时间记录到时分）予以 0型红细胞悬液1.5U （血袋号* ）先慢后快输注，至 2021.01.01.15:12（&输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（&输血后检测），继续观察患者疾病 变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。输血病程记录1、输血指征有无记录有否2、输血目的有无记录有否3、输血知情沟通情况有无记录有否4、交叉配血、输血前检测情况有无记录有否5、输血开始时间记录到时分有无记录有否&输血结束时间记录到时分有无记录有否7、输血反应有无记录有否8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无有否对输血效果进行 评价记录输血后24小时内有无对输血效果