连续性血液净化基础知识及临床应用

1、Company LOGO连续性血液净化的临床应用昆明市第三人民医院ICU 彭 静COMPANYLOGOCompany Logo前言前言v连续性血液净化是近年来连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进急救医学领域最重要的进展之一展之一v随着理论、技术的不断发随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围扩大临床适用范围v广泛应用于肾脏疾病和非广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域肾脏疾病领域v是多种危重病救治所必需是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施的辅助治疗措施COMPANYLOGOCompany LogoCBP发展简史发展简史v1960年年,Scribne

2、r等人提出等人提出CBP设想设想v1977年年,Kramer等将等将CAVH应用于临床应用于临床v1979年，年，Bischoff和和Doehr应用应用CVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后 ARF患者。患者。 CAVH CVVHv1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用应用v1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：亚哥召开： CRRTv2000年，年， CBP:Continuous Blood purification连续性、生理性连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续任何一种旨在替代受

3、损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术的体外血液净化治疗技术COMPANYLOGOCompany Logo提纲提纲.基本原理基本原理.血液净化基本治疗方式血液净化基本治疗方式.连续性血液净化临床应用：连续性血液净化临床应用： .现代CBP基本组成 .血管通路 .置换液配方 .抗凝 . CBP并发症并发症COMPANYLOGOCompany LogoCBP水和溶质清除原理水和溶质清除原理v清除水清除水Ultrafiltration 超滤v清除溶质清除溶质Diffusion 弥散Convection 对流Adsorption 吸附 基本原理基本原理COMPANYLOGOCompany

4、 Logo超滤超滤v自由水自由水v半透膜半透膜v压力差及浓度差压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤COMPANYLOGOCompany LogoUltrafiltrationUltrafiltration超滤超滤COMPANYLOGOCompany Logo弥散弥散v小分子溶质小分子溶质v半透膜半透膜v浓度差浓度差COMPANYLOGOCompany LogoDiffusionDiffusion弥散弥散COMPANYLOGOCompany Logo对流对流 v溶液（小、中分子溶质，溶液（小、中分子溶质，H2O）v压力差压力差v半透膜半透膜COMPANYLOGOCompany Log

5、oConvectionConvection对流对流 COMPANYLOGOCompany Logo吸附吸附v溶质吸附到滤器膜表面溶质吸附到滤器膜表面v膜的性质、面积膜的性质、面积 IL-1,IL-6,IgG C1q,C3,C5 2微球蛋白微球蛋白 白蛋白白蛋白COMPANYLOGOCompany LogoAdsorption 吸附吸附COMPANYLOGOCompany Logo血液净化基本治疗方式血液净化基本治疗方式COMPANYLOGO15SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本基本治疗方式I COMPANYLOGOCompany Logo Removal of water is

6、done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for Fluid OverloadSCUFSCUF(Slow Continuous Ultrafiltration)COMPANYLOGOCompany LogoCVVHDCVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) The principle ( clearances ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Ste

7、rile Dialysate SolutionCOMPANYLOGOCompany LogoCVVH Post dilution (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) The principle ( clearances ) is ConvectionThe principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired N

8、et Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line Filter inside the venous line COMPANYLOGOCompany LogoCVVH CVVH Pre-dilutionPre-dilution The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small

9、 , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line COMPANYLOGOCompany LogoThe principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysa

10、te + Replacement SolutionsCVVHDFCVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) COMPANYLOGOCompany LogoCBP的治疗方式的治疗方式vSCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤vCVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过vCVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析vCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过Plasma Exchange-血浆置换血浆置换Hemoperfusion-血液灌流血液灌流连连续续式式脉脉冲冲式式COMPANYLOGOCompany Logo细胞成分

11、细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液分离去除含毒素血浆分离去除含毒素血浆, 补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分COMPANYLOGOCompany Logo膜式血浆分离器的特征膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器中空纤维滤器膜孔径膜孔径0.20.6m滤过的分子量滤过的分子量6万万600万万COMPANYLOGOCompany Logo置置 换换 液液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉COMPANYLOGOCompany Logo细胞成分细胞成分血浆区血

12、浆区血细胞血细胞血液灌流血液灌流hemoperfusion血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）COMPANYLOGOCompany Logo连续性血液净化临床应用连续性血液净化临床应用COMPANYLOGOCompany Logo现代CBP基本组成v血管通路血管通路v管道和连接管道和连接v滤器滤器v动力泵动力泵v容量控制系统容量控制系统v监控报警系统监控报警系统COMPANYLOGOCompany Logo血管通路血管通路v材料：单针双腔导管材料：单针双腔导管v部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉v导管流量：导管流量：15

13、0-350ml/minCOMPANYLOGOCompany Logo滤器 隔着半透膜的两个腔(膜内外)中空纤维 COMPANYLOGOCompany LogoHollow fibre structure Filtrate outlet Filtrate compartment Blood inletHousing material PolycarbonateBlood InletCOMPANYLOGOCompany Logo滤 器v理想的滤器 超滤系数大于30ml/h.mmhg 膜通透性高 生物相容性高，不激活补体系統 血液相容性好，对凝血系统影响小 预冲量小，面积大COMPANYLOGOCo

14、mpany LogoCBP特点及临床指征特点及临床指征COMPANYLOGOCompany Logov 血流动力学稳定性、更加接近生理性血流动力学稳定性、更加接近生理性v 精确调控容量负荷，保持液体平衡精确调控容量负荷，保持液体平衡v 溶质清除率高：更好的累积溶质清除性溶质清除率高：更好的累积溶质清除性v 保存残余肾功能，促进肾功能恢复保存残余肾功能，促进肾功能恢复v 清除炎症介质，重建免疫平衡清除炎症介质，重建免疫平衡v 改善营养支持，建立治疗平台改善营养支持，建立治疗平台v 辅助循环动力辅助循环动力CBP IHD的特点和优越性的特点和优越性COMPANYLOGOCompany LogoCB

15、PCBP临床适应症临床适应症肾脏疾病肾脏疾病1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1) ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿合并高钾、酸中毒、肺水肿2) ARF合并心衰合并心衰3) ARF合并脑水肿合并脑水肿4) ARF合并高分解代谢合并高分解代谢5) ARF合并合并ARDS6) 血流动力学不稳定血流动力学不稳定7) 心肌梗死心肌梗死v 脓毒症脓毒症2.慢性肾衰维持血透慢性肾衰维持血透1) 急性肺水肿急性肺水肿2) 血流动力学不稳血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液少尿患者需要大量补液1)1) 全静脉营养全静脉营养2)2) 各种药物治疗各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱酸碱电解质紊乱非肾脏疾病非肾脏疾病1.

16、 全身炎性反应综合症全身炎性反应综合症2. 多器官功能紊乱综合征多器官功能紊乱综合征3. 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征4. 挤压综合症挤压综合症5. 乳酸酸中毒乳酸酸中毒6. 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎7. 急慢性心衰急慢性心衰8. 肝性脑病肝性脑病9. 药物或毒物中毒药物或毒物中毒COMPANYLOGOCompany Logo置换液及透析液配制原则v自行配制时应遵循以下原则自行配制时应遵循以下原则v 1、无菌、无致热源v 2、电解质应保持在生理水平v 3、缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐v 4、渗透压保持在生理范围内COMPANYLOGOCompany Logo置换液

17、及 透析液配制vA液：0.9%NS 3000m L+灭菌注射用水890mL+5%葡萄糖100 mL+5%氯化钙12.8m L+25%硫酸镁2.8 m L，依患者血钾水平加人适量10%氯化钾。(电解质部分) vB液：5%碳酸氢钠250mL/组同步输注（碱基部分）。v配制液体终浓度为:Na+ 138mmoUL、碳酸氢盐35.0 mmol/L、葡萄糖9.0 mmol/L、Ca2+ 1.5m mol/L、M g2+ 0.95m moml/LCOMPANYLOGOCompany LogoCBP置换液钾浓度调整置换液钾浓度调整COMPANYLOGOCompany Logo抗凝抗凝v管路和滤器在透析前用50

18、 mg/L肝素生理氯化钠按设定程序预充20分钟，血管通路采用颈内静脉或右侧股静脉双腔留置导管。v用低分子量肝素抗凝，首剂2 000 IU，每4一8小时追加1 000 - 2 000 IU，有严重出血倾向和外科手术后患者不用抗凝剂。血流150一250 ml/min，连续性静脉一静脉血液滤过时，置换液流速1 500一3 000 ml/h；v连续性静脉-静脉血液透析滤过时，置换液流速500一2 000 ml/h，透析液流速700 -2 000 ml/h。每日透析时间12-24小时(根据病情而定)，危重者24小时持续进行。每日超滤根据补液量及水钠储留情况以及中心静脉压调整。COMPANYLOGOCom

19、pany Logo动脉压力报警动脉压力报警可能原因 处理方法 1.血流量不足 检查血管通路 2.动脉管受压、扭曲 解除动脉管受压、 扭曲状态 3.患者低血容量状态 监测患者血压 COMPANYLOGOCompany Logo静脉压力高报警静脉压力高报警可能原因 处理方法1.患者体位改变 变换体位2.静脉压监测点与回路 解除管路受压、 管路之间的管路受压、 扭曲状态 扭曲3.管路内有血凝块 清除血凝块或 更换管路 COMPANYLOGOCompany Logo静脉压力低报警静脉压力低报警可能原因 处理方法1.管路断开或有离缝 更换管路2.滤器与静脉压监测点 解除管路受压、扭曲状态之间的管路受压、

20、扭曲3.血泵速度太慢或压力 改变泵速，调整压力报警限报警限太高 4.阻塞压力传感器漏气、 更换压力传感器 连接压力传感器的 保护罩阻塞 COMPANYLOGOCompany Logo跨膜压报警跨膜压报警可能原因 处理方法1.滤器凝血 更换滤器2.滤液管扭曲或 解除滤液管扭 处于夹闭状态 曲或夹闭状态3.设置的超滤量过大 设置合适的超滤量4.血流量过低 提高血流量COMPANYLOGOCompany Logo漏血报警漏血报警可能原因 处理方法1.滤器破膜 更换滤器2.废液壶光洁度不 用酒精擦拭壶表够，探测器污染 面及探测器，将，壶内废液未装 废液壶内液体装满或超滤液混浊 满或更换管路3.假报警：黄疸或 采用假的废液壶 服用利福平等 COMPANYLOGOCompany Log