细菌耐药与抗生素合理应用课件

1、细菌耐药与抗生素合理应用复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院何礼贤何礼贤细菌耐药细菌耐药 与与 抗生素合理应用抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用Major resistance problemsCommunity-acquired Shigella N.gonorrhea H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniaeHospital-acquired S.aureus VRSA Enterococci EnterobacteriaceaeMRSAVREESBL1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000细

2、菌耐药与抗生素合理应用l耐药基因耐药基因自发突变自发突变基因转移基因转移l耐药亚群的筛选耐药亚群的筛选抗生素选择性压力抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素合理应用新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移敏感细菌敏感细菌细菌耐药与抗生素合理应用耐药菌株罕见xx耐药菌株为主耐药菌株为主暴露于抗菌药物暴露于抗菌药物 xxxxxxxxxx医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动选择性压力细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用l最主要：最主要：增加选择性压力增加选择性压力l次次 要：去阻遏突

3、变要：去阻遏突变l不肯定（很少）：促进基因突变或耐不肯定（很少）：促进基因突变或耐药质粒转移药质粒转移 ？细菌耐药与抗生素合理应用l反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系l美国每年抗生素处方美国每年抗生素处方1.6亿份，用量亿份，用量2.5万吨，万吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用。为动物、农业和水产养殖业使用。l在在2.75亿人口中，平均每亿人口中，平均每100人处方抗生素人处方抗生素30份，份，用量达用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理。公斤。大约有半数用药不合理。l中国年产抗生素原料大约中国年产抗生素原料大约21万吨万吨,除去出口除去出

4、口,其余其余18万吨在国内所用万吨在国内所用(医疗和农业医疗和农业),人均消耗人均消耗138克克,是是美国人的美国人的10倍倍(中国新闻周刊中国新闻周刊 2009.3.30) 。细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用l不确当的预防性使用不确当的预防性使用l无指征的治疗性使用无指征的治疗性使用l不必要的使用广谱抗生素和联合用药不必要的使用广谱抗生素和联合用药l缺少细菌学和药敏知识的不确当经验缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药性用药l缺少抗生素知识的不确当用药选择和缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方案给药方案l抗生素疗程过长抗生素疗程过长细菌耐药与抗生素合

5、理应用v管理层面：管理层面：v临床医师层面：素质、临床医师层面：素质、 知识和认识水平问题、知识和认识水平问题、 能力问题能力问题(分析、判断、决策分析、判断、决策) 行为惰性和学风问题行为惰性和学风问题v社会层面：社会层面：细菌耐药与抗生素合理应用 个体化给药个体化给药 每一种药物与每一位每一种药物与每一位患者间的患者间的“适配度适配度” 5R原则：原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。（按正确的途。（按正确的途径在恰当的时间对适径在恰当的时间对适 当

6、的病人按正确的当的病人按正确的剂量使用正确的药物）剂量使用正确的药物）合理用药：一般原则和个体化合理用药：一般原则和个体化细菌耐药与抗生素合理应用l在有明确指征下，选择适宜药物，并采用在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和灭病原体和(或或)控制感染的目的，同时采控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。的发生。 戴自英戴自英:实用抗菌药物学，实用抗菌药物学，1992细菌耐药与抗生素合理

7、应用 合合 理理 优优 化化 目标目标 消除感染消除感染 尽可能优良的疗效尽可能优良的疗效 治愈患者治愈患者 避免和防止耐药避免和防止耐药 防止不良反应防止不良反应 降低费用降低费用 依据依据 MIC PK/PD细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用 碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDRMDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关孢他啶的耐药显著相关Philipp M. Lepper et al. A

8、NTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 29202925.细菌耐药与抗生素合理应用鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用92细菌耐药与抗生素合理应用l合理用药运动合理用药运动芬兰：芬兰：90年代初发布减少门诊应用年代初发布减少门诊应用MAL，5年间年间处方量减少处方量减少42，A组溶血性链球菌对组溶血性链球菌对MAL耐药耐药率下降率下降48冰岛：冰岛：90年代起年代起4年间用抗生素日应用数减少年间用抗生素日应用数减少9，19931994年年PNSP下降下降6，儿童携带，儿童携带PNSP减少减少25美国：

9、不能评价美国：不能评价细菌耐药与抗生素合理应用研究者研究者干预时间干预时间地区地区抗生素处抗生素处方减少方减少()PNSP分离率分离率 （%）Gomzales等等4mColorado24不能评价不能评价Finkelstein等等1yMassachusetts,Washington1216不能评价不能评价Belongia等等4mWisconsin1123无显著改变无显著改变Hennessy等等6m(初次干预初次干预)Alaska22降低降低9Hennessy等等6m(扩大干预扩大干预)Alaska25无显著改变无显著改变Perz等等1yTennesse11无显著改变无显著改变细菌耐药与抗生素合理

10、应用l只要足够时间和应用足够多都会出现只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药l耐药呈进行性耐药呈进行性- -低水平、中水平到高水低水平、中水平到高水平平l耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药物耐药l一旦出现耐药，则下降和消失很慢一旦出现耐药，则下降和消失很慢Levy SB. NEJM, 1998细菌耐药与抗生素合理应用 限制抗生素使用降低耐药目前尚无高限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。级别循证医学证据。“希望抗生素政策希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的完全杜绝耐药性的发展是不现实的” ” ( (Davey PG) )。 但是没有证据

11、并非没但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。的制定和执行。 O Grady et al.李继光主译李继光主译 辽宁教育出版社辽宁教育出版社1999,124细菌耐药与抗生素合理应用l抗菌药物控制（监管）抗菌药物控制（监管） 1.限制不合理应用限制不合理应用 2.优化抗菌药物应用优化抗菌药物应用l监管目标监管目标 1.临床最佳疗效临床最佳疗效 2.防止和减少耐药防止和减少耐药 3.降低费用降低费用细菌耐药与抗生素合理应用限制抗菌药物使用降低耐药目前尚无高限制抗菌药物使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。级别循证医学证据。“希望抗菌药物

12、政策希望抗菌药物政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的完全杜绝耐药性的发展是不现实的” ” ( (Davey PG) )。 但是没有证据并非没有效果，因此决不但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗菌药物政策的制定和执行。应该否定抗菌药物政策的制定和执行。抗菌药物政策抗菌药物政策细菌耐药与抗生素合理应用 策略策略 方法方法 人员人员 优点优点 缺点缺点 教育教育 培训培训 全员全员 接受观点接受观点 被动被动 处方集处方集 分级分级 医生医生 直接控制直接控制 自主差自主差 评估评估 调查调查 药师药师 个别教育个别教育 遵从差遵从差 干预干预 病区病区 药师药师 有效有效 难度大难度大 电脑

13、处方电脑处方 整合整合 委员会委员会 管理管理 投入大投入大 细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用024681012141618Duration of Antibiotic TherapyLength of ICU StayICU Admission to DischargeTotal Length of StayNumber of DaysComputer-Generated RegimenPhysician-Generated Regimen*细菌耐药与抗生素合理应用l减少抗生素在动物中的应用；减少抗生素在动物中的应用；l开展耐药监测；开展耐药监测；l合理应用抗生素规范及其教育

14、；合理应用抗生素规范及其教育；l研究和发展新药；研究和发展新药；l感染控制。感染控制。细菌耐药与抗生素合理应用l及时确立感染及其病原学诊断，在获得病原学确诊前及时确立感染及其病原学诊断，在获得病原学确诊前及时给与初始经验性治疗及时给与初始经验性治疗l熟悉各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学熟悉各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点、不良反应及适应症特点、不良反应及适应症 l临床病情严重程度评价与判断临床病情严重程度评价与判断l注意患者生理、病理及免疫状态注意患者生理、病理及免疫状态 l制定适当的给药方案制定适当的给药方案 （PK/PD）l严格掌握抗菌药物联合应用的指征严格掌握抗菌

15、药物联合应用的指征 l避免过分依赖抗菌药物避免过分依赖抗菌药物 l适时评估抗菌药物疗效与调整药物调整适时评估抗菌药物疗效与调整药物调整l合理掌握抗菌药物疗程合理掌握抗菌药物疗程 细菌耐药与抗生素合理应用l经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗l运用运用PK/PD理论制定给药方案理论制定给药方案l联合治疗联合治疗l抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程lMDR感染的治疗感染的治疗细菌耐药与抗生素合理应用指指在尚未或未能获得病原学诊断情况下，参考下列信在尚未或未能获得病原学诊断情况下，参考下列信息和知识而实施抗菌治疗。经验性治疗的经验决不是息和知识而实施抗菌治疗。经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验个人的狭溢经验 某类（

16、种）感染病原谱及其流行病学分布规律和相某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素关危险因素 临床病情；临床病情；严重程度、免疫状态、用药限制因严重程度、免疫状态、用药限制因素（肝、肾功能）素（肝、肾功能） 抗生素知识抗生素知识 当地耐药情况当地耐药情况 指南和指南和循征医学证据循征医学证据细菌耐药与抗生素合理应用l临床微生物诊断技术的障碍临床微生物诊断技术的障碍l某些部位的感染非创伤性手段难以获得某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本无污染诊断标本l临床感染本身的复杂性和某些不确定性临床感染本身的复杂性和某些不确定性l为改善预后，任何感染特别中重症感染为改善预后，任何感染

17、特别中重症感染都必须及早抗菌治疗都必须及早抗菌治疗细菌耐药与抗生素合理应用l抗生素选择盲目性较大，增加抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费选择性压力，也造成资源浪费l临床判断与决策难度大，受个临床判断与决策难度大，受个人因素影响人因素影响l给不规范行为留下空隙给不规范行为留下空隙细菌耐药与抗生素合理应用l经验性治疗是将理论运用于临床实践的经验性治疗是将理论运用于临床实践的智慧和能力的综合体现，较靶向治疗更智慧和能力的综合体现，较靶向治疗更具挑战和难度。不应对经验性治疗发表具挑战和难度。不应对经验性治疗发表不负责任的责难。不负责任的责难。l抗菌治疗不应停留在经验性治疗的水平，抗菌

18、治疗不应停留在经验性治疗的水平，需要改善，更需要向靶向治疗转化。需要改善，更需要向靶向治疗转化。l提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。核心是病原学诊断。一。核心是病原学诊断。细菌耐药与抗生素合理应用l病原谱及其分布频率：病原谱及其分布频率： 全覆盖全覆盖or重点有限覆盖？重点有限覆盖？l关键：关键： 某类（种）病原体感染危险因某类（种）病原体感染危险因素的评估素的评估 将流行病学（群体）应用于临将流行病学（群体）应用于临床（个体）床（个体）细菌耐药与抗生素合理应用铜绿假单胞菌？危险因素评估铜绿假单胞菌？危险因素评估Leone et al. Crit Care

19、 Med 2007;35:379-385*：3周内未住过院和周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌细菌耐药与抗生素合理应用Leone et al. Crit Care Med 2007;35:379-385与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。细菌耐药与抗生素合理应用 Leone et al. Crit Care Med 2007;35:379-385细菌耐药与抗生素合理应用 覆盖覆盖GNB 院内感染，

20、粒减免疫抑制，院内感染，粒减免疫抑制，慢性器官衰竭慢性器官衰竭 覆盖覆盖GPC MRS高流行（医院或社区）高流行（医院或社区）静脉导管感染静脉导管感染 HAP/VAP 真菌真菌 粒减伴发热粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性真菌培养阳性Sepsis hand book 2007, p.123细菌耐药与抗生素合理应用耐药肺炎耐药肺炎链球菌链球菌年龄年龄6565岁；近岁；近3 3月内接受月内接受 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗

21、）；接触日托疾病（含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童中心的儿童肠道肠道G-G-杆菌杆菌居住在养老院居住在养老院; ;心、肺基础病心、肺基础病; ;多种临床合并多种临床合并症症; ;近期应用过抗生素治疗近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌结构性肺疾病结构性肺疾病( (如如: :支气管扩张、肺囊肿、弥支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等漫性泛细支气管炎等););应用搪皮质激素应用搪皮质激素( (泼尼泼尼松松10 mg/d);10 mg/d);过去过去1 1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7 7 d;d;营养不良营养不良; ;外周血中性粒细胞计数外周血中性粒细胞计数1 x

22、 7d先期抗菌治疗先期抗菌治疗65岁岁金葡携带金葡携带涂片见涂片见G+球菌球菌严重脓毒症严重脓毒症/脓毒症休克脓毒症休克2项：加入抗项：加入抗MRSA经验性治疗经验性治疗细菌耐药与抗生素合理应用l经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗l运用运用PK/PD理论制定给药方案理论制定给药方案l联合治疗联合治疗l抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程lMDR感染的治疗感染的治疗细菌耐药与抗生素合理应用 细菌耐药与抗生素合理应用第一大类：第一大类： 时间依赖杀菌作用时间依赖杀菌作用 （持续后效应（持续后效应-无或轻、中度）无或轻、中度） -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）

23、、（红、克）、四环四环 在在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间 超过超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数细菌耐药与抗生素合理应用第二大类第二大类 浓度依赖杀菌作用药物浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药投药目标达到最大药物接触，药 物物浓度越浓度越 高高 ,也越大也越大24小时小时AUC/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC 是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数 细菌耐药与抗生素合理应用青霉素、头孢菌素青霉素、头孢菌素 TM

24、IC % 60%- 70% 碳青霉烯类碳青霉烯类 TMIC % 40%喹诺酮类喹诺酮类 AUC/MIC(AUIC) G+ 25-35 G- 100-125 Cmax/MIC 10-12氨基糖苷类氨基糖苷类 Cmax/MIC 8-10细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用不不正确的治疗意味着不足够抗生正确的治疗意味着不足够抗生素暴露素暴露(Sub-optimum exposure)TMIC 40-50%细菌学失败细菌学失败:临床治愈低临床治愈低临床感染的症状与体症逐渐消退临床感染的症状与体症逐渐消退临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加

25、临床并发症的危险耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖耐药性的诱导和传播耐药性的诱导和传播敏感菌敏感菌不敏感耐药菌不敏感耐药菌细菌耐药与抗生素合理应用晚发或晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素最初经验性抗生素静脉给药剂量静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEFCEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GMGM7mg/kg7mg/kgd d CTDCTD2.0 q8h2.0 q8h TBMTBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK20mg/kg20mg/kgd d IM

26、PIMP0.5q6h0.5q6h或或1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEPMEP1.0q8h1.0q8h LVFLVF750mg qd750mg qd CIPCIP400mg q8h400mg q8h -L/-L/ -LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/TazPiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h600mg q12h细菌耐药与抗生素合理应用l经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗l运用运用PK/PD理论制定给药方案理论制定给药方案l联合治疗联合治疗l抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程lMDR感染的治疗

27、感染的治疗细菌耐药与抗生素合理应用l联合抗生素治疗的适应症联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加）增加覆盖的有效性（面对耐药增加） 协同或相加作用协同或相加作用防止抗药性的產生防止抗药性的產生(?)多种細菌感染多种細菌感染严重感染症的经验性疗法严重感染症的经验性疗法 l联合抗生素治疗可能的弊端联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性增加抗药性增加毒性增加毒性拮抗作用拮抗作用增加花費增加花費 细菌耐药与抗生素合理应用l参加中心参加中心:美美、加、加28个个ICU.l病例病例数数:740例疑例疑诊诊VAP患者患者.l方法方法: 美美罗罗培南培南1.0q8h+环环丙丙0.4q12h Vs

28、 美美罗罗培南培南1.0q8h 结结果果: d28 病死率病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住住ICU时间时间 住院住院总时间总时间 临临床和床和细细菌菌学学反反应应率率 NS 细细菌耐菌耐药药率率 艰难艰难梭菌出梭菌出现现率率 亚组亚组分析分析 (铜绿铜绿,不不动动,MDR-GNB) 细细菌菌清清除率除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临临床有效率床有效率 NS 结论结论 : 1.低危低危难难治性治性GNB:单药与联单药与联合治合治疗结疗结果相似果相似; 2. 高危高危难难治性治性GNB :联联合治合治疗疗可以可以获获得得较较好好细细菌菌

29、学学和和临临床床疗疗效效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA 细菌耐药与抗生素合理应用Drug combinationEffectSynergy Indifference/additiveAntagonismBeta-lactam+Aminoglycoside+*Penem+Aminoglycoside+*Double Beta-lactam*/+#*/+#*/+#Beta-lactam+Quinolone+*Quinolone+Aminoglycoside+*+:common;+:moderate;+:rare;*:not observed# Range

30、s from not obseved to common and depends on the specific beta-lactam细菌耐药与抗生素合理应用l克林克林+大环内酯类大环内酯类(竞争靶位竞争靶位)l碳青霉烯类碳青霉烯类+ -内酰胺类内酰胺类(前者为酶诱导前者为酶诱导剂剂)l?美罗培南美罗培南+FQs(共同耐药机制共同耐药机制:泵出泵出)细菌耐药与抗生素合理应用l经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗l运用运用PK/PD理论制定给药方案理论制定给药方案l联合治疗联合治疗l抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程lMDR感染的治疗感染的治疗细菌耐药与抗生素合理应用 需要参考需要参考 病原体病原体:如如MRS

31、A、非发酵菌疗程、非发酵菌疗程2-3周周 病情严重程度和病程（急、慢性）病情严重程度和病程（急、慢性） 宿主免疫状态宿主免疫状态 感染部位：如心内膜炎、骨髓炎疗程需要感染部位：如心内膜炎、骨髓炎疗程需要数月数月 为避免耐药，应尽可能缩短疗程为避免耐药，应尽可能缩短疗程细菌耐药与抗生素合理应用 795例例659个月龄的门诊儿童随机试验个月龄的门诊儿童随机试验 阿莫西林：阿莫西林：90mg/kgd5d（N398） 40mg/kgd10d（N=397） 第第28d鼻咽部鼻咽部PNSP短程组短程组24%（基线（基线27）标准组标准组32（基线（基线26）OR0.77 95%CI 0.60-0.97 P

32、 0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义。对减少耐药菌传播有意义。 JAMA2001;286:49-56细菌耐药与抗生素合理应用Dunbar LM, RG Wunderink, Habib MP et al. Clin Infect Dis. 2003;37:752-760.细菌耐药与抗生素合理应用*Patients evaluable at 7- to 14-day posttherapy visitClinical success includes cured + improvedPatients (%)

33、92.4n=19891.1n=19293.2n=10392.4n=92Dunbar LM, RG Wunderink, MP Habib et al Clin Infect Dis. 2003;37:752-760.Microbiologic EradicationClinical Success10090080701020细菌耐药与抗生素合理应用Clinically Evaluable PopulationsTennenberg AM, et al. Presented at 99th American Thoracic Society International Conference, M

34、ay 16-21, 2003, Seattle, Washington. Abstract 2452.Characteristic750 mg (198)500 mg (192)Fever (symptoms)Fever (measured)Purulent sputumDyspnea67.4%49%41%35%54.6%36%31%28%P = .006P = .027P = .059P = .132细菌耐药与抗生素合理应用 VAP抗生素治疗：抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似：疗程疗效相似： 病死率病死率18.8 Vs 17.2 复发率复发率28.9 Vs 26.0 短程治疗组无抗

35、生素组天数多短程治疗组无抗生素组天数多(13.1 Vs 8.7d, P0.001 ) 。 复发病例出现多耐药复发病例出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少杆菌感染频率显著减少(42.5 Vs 62.0, P=0.04)。 但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。 JAMA 2003;290:2588细菌耐药与抗生素合理应用成功短程治疗所需要的条件成功短程治疗所需要的条件宿主因素宿主因素病原体因素病原体因素临床因素临床因素药物因素药物因素1.免疫健全免疫健全2.白细胞计数足够白细胞计数足够3.白蛋白正常白蛋白正常4.足够的水分足够的水分5.依从性好依从性好1.对抗生素敏感对抗生素敏感2.低自发突变率低自发突变率3.细胞外病原体细胞外病原体4.快复制率快复