U缝合技术在悬雍垂腭咽成形术中的应用

1、U缝合技术在悬雍垂腭咽成形术中的应用        【摘要】     目的改进悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)的传统缝合技术，探讨U缝合技术在UPPP中的应用效果，提高UPPP的疗效。 方法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者86例，随机分为实验组46例，对照组40例。实验组按照改良UPPP术式切除相应组织，U形缝合

2、软腭外侧及咽侧壁；对照组按照改良UPPP术式进行切除及切缘对位缝合。结果实验组主观症状明显改善者占97%，有效率为83%； 对照组分别为89%和70%。结论 此种缝合技术有效地改善了传统缝合技术不可避免的切口裂开、缝线切割等并发症，更为有效地扩大腭后隙的前后径/左右径，减少了因缝合后组织回位造成的治愈率下降问题，提高了UPPP的疗效。     【关键词】  睡眠呼吸暂停低通气综合征 悬雍垂腭咽成形术 缝合技术    Abstract：ObjectiveTo improve the conventional

3、 suturation skill in uvulopalatopharyngoplasty, and explore the effect of U suturation skill in uvulopalatopharyngoplasty. Methods86 patients with OSAHS  were randomly allocated to treatment group (46 cases) and control group (40 cases). Patients in treatment group were operated with improved U

4、PPP, soft palate and lateral pharyngeal wall were stitched with U suturation skill. Patients in control group were stitched with conventional suturation skill.ResultsSubjective symptoms improved in treatment group was 97%, the effective rate was 83% according to AHI decreased 50% after PSG, and thos

5、e was 89% and 70% in control group respectively.ConclusionU suturation skill can effectively decrease the complication such as disruption of wound or cutting of tissue, enlarge anteroposterior dimension/bilateral dimension behind soft palate, elevate cure rate through UPPP.Key words：Sleep apnea synd

6、romes;  Uvulopalatopharyngoplasty;  Suturation skill    悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)是目前广泛应用的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）的方法，但手术成功率一直徘徊在40%53%左右1，2，如何提高手术成功率是亟待解决的问题。除严格选择手术适应证外，手术方法、手术技巧也同样重要。UPPP术后缝线切割组织、切口裂开、牵拉组织回位是常见现象，既

7、影响手术效果，又增加了并发症。为改观这种现象，对缝合技术进行了改进，提高了手术成功率。现将我科200405200505经UPPP治疗98例患者，其中随访1年以上者86例，报告如下。1  材料与方法1.1  病例选择患者86例，男72例，女14例；年龄1964岁，平均年龄49岁。随机分为实验组46例，对照组40例。患者以睡眠打鼾及呼吸暂停、白日嗜睡、倦怠、口干等症状就诊。检查见口咽腔狭窄、腭扁桃体度肿大，纤维喉镜检查均见有明显腭后间隙狭窄，Muller试验（+），舌根会厌平面Muller试验（+）。本研究只观察UPPP的疗效，舌根会厌平面Muller试验（+）不在手术适应证内

8、。有鼻及鼻咽平面狭窄者先治疗鼻及鼻咽疾病而解除狭窄，然后再重新评估列入本研究适应证。86例均经多导睡眠监测( polysomnography, PSG)及纤维喉镜检查。按照2002年杭州会议标准3为型OSAHS患者，按照睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）评价病情程度见表1。两组患者的年龄、病情程度无显著性差异（P>0.05）。表1  以AHI评价OSAHS患者病情程度例（略）1.2  手术方法手术均在经鼻腔插管全身麻醉下进行。自腭舌弓内侧边缘根部向上达腭舌弓的上方（距弓顶约1.01.8 cm）折向内渐向内下达近悬雍垂根部，分离

9、软腭黏膜下组织，尽量避免肌肉损伤，分离出扁桃体上极，沿扁桃体被膜剥离至扁桃体下极根部，切除腭扁桃体、腭舌弓中上部及部分软腭（主要切除软腭中外侧部黏膜下脂肪组织）在内的大块组织4。实验组在黏膜用3/0吸收线将软腭侧方的腭咽肌和腭舌肌牵拉缝合，消灭软腭上侧方的死腔，并扩大腭平面左右间隙；然后用U缝合技术，用4号丝线从腭舌弓侧距黏膜边缘0.2 cm处进针，与腭咽弓相对处距腭咽弓黏膜边缘0.2 cm处出针，再向外约0.51.0 cm处进针，从腭咽弓相对处出针，针距1.0 cm，侧壁缝合以避免张力过大和组织堆积为准，软腭前后残缘同样U缝合，将软腭外侧的后部残缘向前牵拉使软腭张力增加、位置前移，扩大腭平面

10、前后间隙；术后无切口裂开病例，缝线部分切割2例。对照组用传统缝合技术，用4号丝线从腭咽弓侧进针，与腭舌弓相对处出针，侧壁缝合以避免张力过大和组织堆积为准，同样将软腭外侧的后部残缘向前牵拉使软腭张力增加、位置前移，扩大腭平面前后间隙；术后切口裂开5例，重新缝合3例，缝线切割8例。两组中悬雍垂过长者行远端部分切除。术后均送ICU苏醒观察524 h。术后禁食2448 h，每天以呋喃西林漱口。2  结果    患者术后1年随访，并复查PSG。术后鼾声分级及嗜睡分级结果见表2，AHI分级及平均低血氧饱和度见表3。表2  UPPP手术后主观症状（略）表3&

11、#160; UPPP手术前、后PSG监测结果（略）    术后1年复查，实验组AHI下降50%以上38例，AHI下降25%50%7例，AHI下降低于25%1例，无加重病例，主观症状明显改善者占97%；进行PSG监测以AHI下降50%为判定标准，有效率为83%。对照组AHI下降50%以上28例，AHI下降25%50%10例，AHI下降低于25% 2例，无加重病例，主观症状明显改善者占89%；进行PSG监测以AHI下降50%为判定标准，有效率为70%。使用SPSS 11. 5软件进行数据分析，实验组与对照组轻、中、重分度，术前鼾声分级、嗜睡分级、AHI值（均值）、平均

12、低血氧饱和度均无统计学意义。术后实验组与对照组鼾声分级、嗜睡分级、AHI值（均值）、平均低血氧饱和度均较术前明显改善，具有统计学意义；但实验组较对照组改善更明显，且具有统计学意义。3  讨论    1981年Fujita等5首先应用UPPP手术治疗OSAHS，开辟了治疗OSAHS的新途径，当时在部分患者中取得了较好的疗效。随着UPPP手术的广泛开展，部分患者疗效不理想，部分出现鼻咽反流、开放性鼻音等并发症，使OSAHS的外科治疗一度走向低谷。韩德民等2提出了腭帆间隙的概念，对手术范围进行了改进，使UPPP手术并发症明显减少，成为广泛应用的术式之一，但手术

13、成功率提高不明显。排除鼻腔、舌根及颌骨畸形等原因影响成功率外，手术方法、手术技巧也很重要。    我科从2002年开始对手术缝合技术进行了改进，同时对手术适应证进行了严格的筛选，观察发现选择恰当的病例（即腭咽平面狭窄的病例）可以提高手术成功率，应用U缝合技术进一步提高了手术成功率。UPPP手术的目的是扩大腭后间隙，对其它平面狭窄没有效果。本组病例术前均行纤维喉镜检查及Muller试验，确定为腭咽平面狭窄为主，Muller试验（+）；而无舌根会厌平面狭窄，Muller试验（+），均为UPPP手术适应症。手术切除范围严格按照改良UPPP术式4进行，实验组缝合时先用0/

14、3可吸收线缝合双侧腭咽肌和腭舌肌，既消灭了软腭上侧方的死腔又扩大了腭平面左右间隙，腭咽肌和腭舌肌为同源组织可以一期愈合，减少裂开机会，同时保留了肌肉的收缩功能；软腭外侧及咽侧壁采用U缝合技术，使组织严密闭合，有效的减少了切口裂开和缝线切割的机会，几乎可以避免组织撕裂，提高了手术成功率，减少了并发症。术后随访无开放性鼻音、鼻咽反流等并发症出现。总有效率在83%左右，主观症状改善在97%左右。对照组在总有效率（70%左右）、主观症状改善（89%左右）方面也有提高2，考虑与适应证的选择方面有关系。    UPPP手术适应证的选择一直是影响手术成功率的关键，已成为众多学者

15、的共识。我科对OSAHS进行常规的纤维喉镜检查及PSG检测，考虑有颌骨畸形者进行CT或/和MRI检查，只有腭咽平面狭窄者才进行UPPP手术，所以具有较高的成功率。如果同时有鼻及鼻咽腔狭窄、舌根狭窄，则先行手术治疗鼻及鼻咽腔疾病，舌体肥大者行舌根YAG激光消融手术，待鼻腔通畅、舌根减融3个月后再重新评估决定是否是UPPP手术适应症。现在的诊断技术还不能提供一种可靠的咽腔测量方法，在临床工作中恰当的选择适应证还比较困难；我科应用纤维喉镜进行常规检查，在适应证选择上不够精确，常规CT或/和MRI检查费用昂贵，推广困难。如何选择最佳适应证，什么样的术式最好，还需要进一步的研究和探讨。 

16、60;  缝合技术是外科的基本操作之一，在手术中起着关键作用，对手术效果有很大的影响。本研究中采用U缝合技术及缝合腭咽肌和腭舌肌，有利于组织对合，不容易形成死腔，减少了切口了裂开和缝线切割机会，是在原有术式上的进步。本缝合技术操作较复杂，局麻下很难进行，故本组病例均采用全麻下手术，经鼻腔插管更宜于本技术操作。    【参考文献】  1Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al. Clinical predictors of obstructive sleep apneaJ.Laryngoscope, 1999,109（12）: 1901.2韩德民，王 军，叶京英，等. 腭咽成形术中保留悬雍垂的意义J. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2000, 35（3）:215.3中华医学会耳鼻咽喉科学分会, 中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准(杭州)J.中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 37（6）:403.4修世国，姜 宪，白尚杰，等.改良式UPPP治疗