从十一家医案看明清时期临床常见病病谱之演变

1、从十一家医案看明清时期临床常见病病谱之演变    摘 要：利用内科医案资料，大致复原了明弘治元年至清同治五年期间（14861866 年）以江浙地区为主、涉及北京安徽和江西部分地区的十一位医家临床视野下的疾病证候谱。通过对病种、证候和药物的统计，发现该时期不同时段、不同医家的临床常见病病种、证候既有共性，也有明显差异，总体上呈现出依时间先后从以慢性病为主到急性外感病增多、从以寒证虚证为主到热证实证为多的历史变化趋势。关键词：明代；清代；内科；病种；证候中医学是在与疾病的长期斗争中形成和发展的。古代中医主要依靠生活和临床观察，借助临床上的常见病、多发病、瘟疫

2、这些“天然的群体疾病模型”，运用归纳、分析、推理、提炼为手段的逻辑方法，进行大样本、可重复、可比较的观察与实践，积累经验，从群体上认识疾病规律，观察和检验用药施治效果，从而上升为理性认识1。从形成个人学术思想，到形成一个时期的学术流派，乃至汇成整个理论体系。因此，要了解古代医家学术思想之形成以及各历史时期中医学术思想流派之产生和形成，就有必要了解古代医家、尤其是各时期学术代表性医家面对的临床常见病以及常见病病谱的历史性差异。我们利用内科医案资料，对明清时期中医学术代表性医家主要业医所在地区的内科临床常见病病种证候作回顾性抽样调查。共收集、筛选、整理出薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、吴有性、喻昌、

3、叶天士、薛雪、徐大椿、吴鞠通、王士雄共11 位医家的内科医案3783 例，建立起明清时期十一位学术代表性医家内科医案数据库（关于资料收集、筛选、整理的标准和数据库建立方法，详见另文古代内科临床常见病病谱调查方法初探），其中收录薛己272 案2，孙文垣335 案3，赵献可26 案4，张景岳31 案5，吴又可8 案6，喻昌70 案7，叶天士2009 案8，薛雪48 案9，徐灵胎77 案10，吴鞠通339 案11，王孟英568 案12。在此基础上，编制明清时期十一位代表性医家内科临床疾病证候谱和外感、杂病分类证候谱，分别就每个医家临床所见疾病证候信息作分类统计和分析，从中提取出各位医家临床见证比例较

4、高的病种（由于各家医案的绝对数多少不均，所以在病、证、方药的对比研究中一律采用百分比比较）。同时，编制明清时期11 位代表性医家内科药物性质统计表，分别就每个医家内科医案所用药物的寒、温、平属性作分类统计和分析，编制出十一位医家的“内科医案药物属性统计总表”、“外感病医案药物属性统计表”、“杂病医案药物属性统计表”，以求从药物和疗效角度为研判疾病证候的性质提供佐证。以 上 工 作 帮 助 我 们 大 致 复 原 了 11 位医家所在的明弘治元年至清同治五年间（14861866 年），以江浙地区为主，涉及北京、安徽和江西部分地区的十一位医家临床视野下的疾病证候谱。在这近 400 年间，中医学术思

5、想发展经历了温补学说盛行期、学术思想转型期、温病学说兴起期三个阶段。我们分别研究和比较了这三个学术时期的医家内科临床疾病病谱和所用本课题得到高等学校博士学科点专项科研基金（项目编号：20060572011）资助。药物寒温属性，发现各时期存在一些明显的特点和历史性差异。1 温补学说盛行期薛己、孙一奎、赵献可大致生活在这个时期（1486-1599 年）。此时期三位医家内科医案共633 个病例，涉及81 个病种。其中外感病12 种，110 例，占病例总数的17.38%；杂病69 种，523 例，占病例总数的82.62%。杂病病例远多于外感病。就具体病种言，病例数居该时期临床疾病谱前三位的病种分别是外

6、感热病（痢疾）（占7.74%），内伤咳嗽病（占6.95%），麻风病（占5.85%）。其余排名前十位的病种依次是；中风（4.74%）、虚病（3.63%）、疟疾（3.63%）、腹痈（3.48%）、胁痛（3.32%）、泄泻（3.32%）、吐血（3.16%）。薛己、孙一奎、赵献可各自的临床主要常见病种及所用药物属性之比较见表 1：表 1 温补学说盛行期薛己孙一奎赵献可内科主要常见病种及所用药物属性比较医家 生卒年 行医地 常用方药寒温属性比例（%）区常见病种及在各家内科病例中所占比例（%） 温热 寒凉薛己 14861558北京麻风病13.60内伤咳嗽8.82中风病8.82虚病7.7287.87 8.4

7、6孙一奎15221619安徽外感热病（痢疾）8.66内伤咳嗽5.97胁痛病5.97泄泻病4.48疟疾病4.4856.42 42.39赵献可 16 世纪下半期十七世纪上半期浙江山西陕西外感热病（痢疾）23.08吐血病11.54消渴病11.54咯血病7.69噎膈病7.6988.46 11.54从上表可见，温补学说盛行期三位医家内科常见病都以内伤杂病为主，杂病似乎是这个时期临床最常见的病类。其中对于在北京行医的薛己来说，麻风病是头号常见病，而对于分别在江南和北方行医的孙一奎和赵献可，最多见的疾病是带有外感性质的痢疾病，痢疾病的常见多发可见一斑。三位医家常用药物显示：该时期北京等北方地区几乎绝大部分是

8、虚、寒性证候，而身处安徽的孙一奎虽仍以虚寒见证为多，但温热病病例明显多于北方。将整个时期的外感、杂病分类统计，杂病中居前三位的病种是：内伤咳嗽病(占该时期杂病总数的8.41%),麻风病次之（7.07%），其次是中风病（5.74）；治疗杂病的药物，温热性质占74.38%，寒凉性质占22.94%，平性占2.68%；使用温热性药物为主治愈的杂病病种共50 个,占全部杂病病种数的72.46%；使用寒凉性药物为主治愈的杂病病种数有13 个,占全部杂病病种数的18.84%。整体上看，该时期的杂病也大都为虚寒证。值得注意的是外感病。该时期外感病中痢疾病最为常见（占外感病总数的 44.55%）,其次为疟疾(2

9、0.91%),再次为外感高热病（9.09%）。有意思的是，治疗外感病使用的药物，温热性质占54.55%，寒凉性质占43.63%，平性占1.82%。12 个外感病中，感冒、中暑、痢疾、暑秽、疟疾等5 个病种82 个病例，全部或主要以温热性质药物治愈,占该时期全部外感病病种的41.67%；外感高热、春温、暑温、大头瘟、白喉、水痘、外感霍乱等7 个病种28 个病例，则全部或主要以寒凉药物为主治愈,占该时期全部外感病病种的58.33%，提示该时期总体上以寒性和寒湿性外感病较常见，而外感热病则病种多样，但医家病例记录相对较少。据该时期薛己、孙一奎、赵献可三位医家医案统计的外感病病种、病例数、所占外感病比

10、例及所用药物属性见表2：表 2 温补学说盛行期外感病病种病例数及药物属性序号 代码 中医疾病 例数 比例用药寒温属性 用药属性比例分类名称 温 平 凉温平 凉1 BNW000外感热病（痢疾病） 49 44.55% 37 12 75.51% 0.00% 24.49%2 BNW000外感热病（疟疾病） 23 20.91% 13 2 8 56.52% 8.70% 34.78%3 BNW020外感高热病10 9.09% 10 0.00% 0.00% 100.00%4 BNW040春温病9 8.18% 1 8 11.11% 0.00% 88.89%5 BNW010感冒病5 4.55% 5 100.00%

11、 0.00% 0.00%6 BNW070暑秽病4 3.64% 3 1 75.00% 0.00% 25.00%7 BNW050暑温病3 2.73% 3 0.00% 0.00% 100.00%8 BNW120大头瘟病3 2.73% 3 0.00% 0.00% 100.00%9 BES000儿科时行病（白喉病） 1 0.91% 1 0.00% 0.00% 100.00%10 BES000儿科时行病（水痘病） 1 0.91% 1 0.00% 0.00% 100.00%11 BNW000外感热病（霍乱病） 1 0.91% 1 0.00% 0.00% 100.00%12 BNW080中暑病1 0.91%

12、1 100.00% 0.00% 0.00%外感病110 100.00% 60 2 48 54.55% 1.82% 43.63%生活年代早于孙氏一甲子的薛己及与孙氏同时而略晚的赵献可，临床所见的外感病85%都是从温论治的痢疾、疟疾病，余皆为暑湿病；而孙一奎常见的外感病虽然仍主要是痢疾、疟疾（共占孙氏外感病例的数的57.1%），但该时期所记录的外感高热、春温、暑温、大头瘟、白喉、水痘、外感霍乱等7 个几乎100%从寒凉论治的病种，全部来自孙氏。这应该与三人的行医地有一定关系（薛己、赵献可主要在北方行医）。孙氏所在的南方地区安徽有多种急性流行性热病病种出现，反映出明末时期南方热性疫病有开始活跃的迹象

13、。此外，考虑到医案中的疫症有可能以其主诉混迹于杂病中。如风热疫毒证或以神昏为主诉而与肝胆火盛、痰热闭窍之神昏混同于神昏病，风热闭肺证或以吐血为主诉而与情志内伤之吐血同列于吐血病，等等，实际上疫症病例也许会更多些。这是古代疫病调查应予以留意的问题。从方治角度看，该时期633 个医案所使用的药物，温热性质占70.93%，平性占2.53%，寒凉性质占26.54%。也从一个角度说明该时期总体上以虚、寒病证为主。2 学术思想转型期张介宾、吴有性、喻昌大致生活在这个时期（1600-1664 年）。此时期内科医案共109个病例，涉及43 个病种。其中外感病6 种，25 例，占医案总数的22.94%，杂病37 种，84例，占医案总数的77.06%。病例数居该时期临床疾病谱前