埋藏式心脏复律除颤器(ICD)

1、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)1、 ICD 的概述埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD,其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。 当它检测到室性心动过速或心室颤动时， 将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980 年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率， 是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。2、 ICD 的适应证植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。(1)有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEFC 30喊LVEF30%40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T 波电交替、心室晚电位阳性、QR皱群增宽或

2、左心室肥大。(2)心肌病诊断时间)9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEFC 35%心功能NYH粉级II或m级的心力衰竭患者。(3) CR砥合ICD适应证：LVEFC 35% QR酸群增宽，心功能 NYHA分级田或IV级的心力衰竭患者（4）肥厚型心肌病：有心源性猝死的家族史；有反复发作室性 心动过速史；有晕厥史；活动后血压异常反应；左心室壁厚度 >30mm以上5项中出现2项者。（ 5） Brugada综合征：自发的I型心电图改变伴有晕厥史或反复发 作室性心动过速者。（ 6）长 Q-T 间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。（ 7）短 Q-T 间期综合征：不明原因

3、的晕厥史或反复发作室性心动过速者。（ 8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。三、 ICD 的构成ICD 由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。ICD 的功能ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。 可根据患者的临床特点， 如既往有室性心动过速史、 快速性心律失常的频率、 除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。五、 ICD 的治疗模式当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，

4、能无痛性终止70%- 75%勺室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。1、抗心动过速起搏(1)短阵性快速起搏：是以心动过速周期的81%-94%t放810次快速刺激，若不能终止，则随后的短阵性刺激将以更短的周期发放。( 2)周期递减起搏：是在同一阵起搏刺激中，其起搏周期逐次递减，这种方式终止室性心动过速的成功率高于短阵性快速起搏， 但会增加心动过速转变为心室颤动的风险。2、电击复律或除颤经过抗心动过速起搏治疗后， 若患者转为频率更快的室性心动过速或心室颤动，则ICD将发放高能量的电击治疗。目前最高输出能量可达 3540J,足以终止大多数的快速性心律失常。六、ICD腔内心电图检测法1、基于单腔信息的诊

5、断方法（ 1）心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD 应用的最主要方法。预先设置ICD对室性心动过速（频率 160次/min ,持续8c 24个心搏）和心室颤动（频率 220次/min ,达75%的计数标准， 如 9/12 、 12/16 、 18/24 等）的识别频率。（ 2）心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动， 因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。（ 3） 腔内心电图的宽度： 是鉴别室性心动过速与室上性心动过速 （窦性心动过速、

6、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。前者 QR皱群增宽，时间延长；而后者 QR酸 群及其时间绝大多数是正常的。（4）腔内心电图的形状：设置好正常 QR即形模板和拟检测的宽大 畸形QRSK形模板，来检测心动过速是室性心动过速， 还是室上性心 动过速。2、基于房室关系的诊断方法双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别 室上性心动过速和室性心动过速提供了条件。（ 1）心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1:1 逆传。（ 2）房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心

7、动过速是起源于心室， 还是源于心房下传， 该指标适用于房室传导比例为 1:1 传导。3）房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，还是由心室产生。七、ICD介导性交感风暴植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也具有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生。 电风暴是全因死亡的独立预测因素， 因 发生电风暴的患者死亡率明显增高。（ 1） 基本概念：不同的学者对ICD 电风暴的基本概念有不同的理解，如Credner等定义为24h内发生n 3次需要ICD干预的室性心动过速 或（和）心室颤动事件。Thoma冷定义为2周内出现n 3次需要ICD 干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。 AVID试验的定义为24h 内发生A 3次互不相连的需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室 颤动事件，且每次事件相隔n 5min。目前指南和多数学者公认的ICD 电风暴定义是24h内监测到A 2次室性心动过速或（和）心室颤动事 件。ICD介导性交感风暴是指24h内与ICD介导作用有关的反复发作 A2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。（2）发生机制：ICD电击治疗将导致心肌损伤；ICD电击的致痛 性引起患者恐惧和焦虑， 由此激活交感神经的兴奋性， 释放了大量儿茶酚胺，使得ICD电风暴常有反复发作