居家养老服务对象档案.doc

1、福寿和居家养老服务对象档案可编辑服务类别： 独居老人 低保老人 重点优抚对象口三无老人口困难老人国家级劳模孤寡老人口超高龄老人口其它老人街道社区：亦事处 社区姓 名：建档日期：填表要求及说明1、 此表由各街道办事处指派专人， 并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。2、 建档统计对象为户籍在一且在居住的_60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、 重点优抚对象和国家级劳模等。1、独居老人是指：其子女与老人在不同城市生活的。 与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无

2、力赡养老人的。2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人 的老年人。3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。五、“动态纪录”栏用来

3、记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关 事宜。一、个人资料姓名身份证号码性别男女民族出生年月年 月文化程度文盲 口小学口初中高中 口大专 口本科以上籍贯婚姻状况未婚口已婚口丧偶离婚原工作单位爱好特长是否享受低保口享受口不享受家庭月人均收入身体状况口生活能自理口生活半自理口生活不能自理生活赡养方式本人口配偶口子女口亲属福利机构其他护理照顾情况无需口配偶口子女亲友口保姆户籍所在地区街号单元楼室居住地址区街号单元楼室居住地邮编住宅电话移动电话二、配偶情况姓名身份证号码出生年月年月原工作单位身体状况口生活能自理口生活半自理口生活不能自理三、子女情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享受低保是否重

4、度残疾联系电话口 同住不同住外区外市县口国外口享受不享受口不是口二十以上残疾口 同住口不同住外区外市县口国外口享受不享受口不是口二十以上残疾口 同住不同住外区外市县口国外口享受不享受口不是口二十以上残疾口 同住口不同住外区外市县口国外口享受不享受口不是口二十以上残疾口 同住口不同住外区外市县国外口享受不享受口不是口二十以上残疾四、 目前生活状况经济状况退休金 口子女补贴 政府低保 口亲友资助 口其他补贴居住状况口与子女生活口与配偶生活口与亲属生活口独自生活住房性质口私产房口公产房廉租房口租赁房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：口能口不能如有，谁帮助照料子女 配偶口亲友邻居 口服务

5、机构其他习惯就医方式家庭病房口社区医生外出就诊口习惯就诊的医院五、健康情况医疗保障医疗保险自费视力状况裸眼：口可辨口不可辨戴眼镜：口可辨口不可辨行走状况口能自己行走口依靠器械口行走不灵便口不能行走睡眠质量口很好口偶尔失眠口较好口一般口经常失眠血型口 A型 B型 AB型。型口高血压口高血脂口冠心病肝炎口肝硬化以往病史气管炎口肺炎口肺结核胃炎口糖尿（可多项选择）病口癫痢口精神疾病口甲状腺疾病是否需要周期性体口需要口不需要是否需要随访口需要口不需要检是否需要家庭病床口需要 口不需要口穿衣 口行走口吃饭口服药 口洗衣自理生活状态做饭菜口打电话简单家务 口洗澡 口购物（可多项选择）梳头、上厕所口室外活动口不能自理配偶以往病史（手工填写）服务需求可痂相1、生活照料服务:口采购日用品口打扫室内卫生口入户理发口洗衣口做饭口送餐2、医疗保健服务：陪诊就医口上门静点康复护理口家庭病床口助浴口日托口常见病陪护口重病护理口心理卫生需求内容（可多项选择）3、精神慰藉服务：口聊天谈心口阅读报纸口情感倾诉口联系家人主要服务形式服务费用七、性格特征4、应急求租服务：安装智能呼叫系统口疾病应急求助5、其他服务区:口联系入住福利机构口文化教育服务口上门服务口有支付能力水、电、气故障应急帮助口法律维权服务口体育健身服务口日托服务口有部分支付能力口无支付能力可