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江苏省教师资格申请人员体检表（幼儿园）网报编号:姓名年龄性别照片民族籍贯婚否联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎5.精神病2.结核6.其他（下受检彳3.皮肤病育注明）希确认签字：_4.性传播性疾病裸眼左矫正左矫正左医师意见视力右视力右度数右和签名五辨色力眼病眼科听力左耳米右耳米其他官鼻嗅觉鼻及鼻窦耳鼻喉科面部咽喉科口腔唇腭齿口腔科其他血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见内神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道科心脏及心血管腹部器官肝脾签名其他外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注（A4纸正反打印）

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