异丙托溴胺与沙丁胺醇联合治疗作用的研究

1、异丙托溴胺与沙丁胺醇联合治疗作用的研究慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者气道粘液-纤毛清除率远低于正常人群，易致粘液潴留，是病情反复且逐渐加重的关键因素之一1。用力呼气技术（FET)，即平静吸气后用力呼气致残气位，能有效增加粘液清除2。抗胆碱能药及2受体激动剂，作为COPD患者稳定期使用的支气管扩张剂，本身可影响气道粘液的清除3。本研究旨在运用放射性气溶胶吸入肺扫描的方法，观察异丙托溴胺与沙丁胺醇联合治疗对FET后粘液清除率的影响， 并初步探讨其作用机制。材料和方法门诊随机选取8例COPD患者（男7例，女1例），平均年龄67岁（5479岁），患者取坐位，在Auto 6200座舱中按技术规程进行肺

2、通气功能、气道阻力测定。一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1FVC）0.70（平均0.49）。进入本研究期间无呼吸道感染征象，且不伴影响肺功能的其他病变。试验前2 d起至试验结束期间停用一切气道扩张剂及化痰药物。第2至8 d接受异丙托溴胺及硫酸沙丁胺醇气雾剂治疗，每日3次，每次2喷。试验第1天及8天对患者进行肺功能及粘液清除率的测定：患者仰卧位，阻断其鼻通道，经口以潮气量加补吸气量方式吸入直径为0.9 m以99锝标记的二乙三烯五醋酸(99mTc-DTPA) 颗粒2 min，用r照相机对肺进行1 min扫描。23 d后，患者以同样方式吸入100 mci99mTc标记的直径为5 m的人体白蛋白

3、（上海红旗制药厂）150 mg(99mTc-HSA)23 min, 使两肺放射性计数达3k，随后进行肺动态扫描60 min，第6070 min嘱患者采用FET(每min6次5)后继续进行肺动态扫描至120 min。受试者全程静卧，不移动体位，不咳嗽，以Microloop便携式肺功能仪监测每次FEV1和FVC，保证FET质量。根据99mTc-DTPA显像，选择右肺，沿其外周画出右肺轮廓。以右肺面积1/3在右肺门旁画出中央感兴趣区(C)，C区以外作为外周感兴趣区(P)， 将上述感兴趣区移至99mTc-HSA吸入扫描上，计算C/P值。取0 min、60 min、120 min99mTc-HSA扫描，

4、计算机上读出全肺放射性潴留率，其中060min放射性清除率为粘液纤毛清除率(MCC)，60120 min为FET后粘液清除率(MC)。根据5 m99mTc-HSA吸入扫描和58矩阵法，画出右肺、右肺内侧(I)、中间(M)、外侧(O) 四个感兴趣区。然后分别移至治疗前后的99mTc-HSA扫描上， 以某时刻肺内放射性潴留率(Rt)作为感兴趣区肺(MC)定量指标：放射性清除率1Rt计算M区、I区的Rt时需以由其外侧区进入该区的气溶胶的放射性计数进行校正。以statpal软件包进行试验数据的统计学分析，配对t检验比较用药前后各观察指标的变化，P0.05；C/P较高，提示同位素标记的气溶胶主要沉积于支

5、气管。异丙托溴胺与沙丁胺醇联合治疗前、后的肺功能改变为，FEV1从（1.50.6）L升至（1.70.7）L、FVC由（2.80.9）L升至（3.01.0）L，气道阻力（Raw）则由（3.40.9） cm H2O.L-1.S-1降至（3.00.7）cm H2O.L-1.S-1（1 cm H2O=0.098 kPa）。治疗前后粘液-纤毛清除率无显著差异(P0.05)；治疗前FET后全肺及C区清除率较FET前的纤毛清除率显著上升(P0.05)，经过治疗，全肺、C区、M区FET后清除率均显著增高，且上升百分比大于治疗前(P0.05)，详见表1。表1 患者治疗前后气道粘液清除率的改变（%，s）项目治疗前

6、治疗后MMCFET后MC增加率MMCFET后MC增加率全肺951761.31.210622101.71.7C区19738121.10.619843101.61.0M区16719100.81.514923101.50.5O区116117104104注：MMC：粘液纤毛清除率；增加率：指与同日MMC相比，FET后MC增加的百分率；代表FET后MC较同日该区MMC显著增高；代表治疗后该区FET后MC增加率较治疗前显著增高 讨论气道粘液的清除受分泌物生物流变学性质、纤毛功能和局部机械因素的影响。FET通过降低经肺压而改善气道受压及陷闭，增加粘液清除，达到与咳嗽相似的效果。本研究显示，在基础状态下，FE

7、T 能有效提高全肺的粘液清除，以中央大气道为主，中间区较大支气管亦有提高，结果与Hasani A等一致2。本研究中异丙托溴胺与沙丁胺醇联合治疗对COPD粘液-纤毛清除率无影响。因COPD患者纤毛功能受损，粘液流变学性质的改变将直接影响粘液-纤毛清除率。因此可提示所用药物对粘液的流变学性质影响很小或无影响。联合治疗后FET 对粘液清除的促进作用增强，尤其表现在中央大气道及中间区支气管，结合治疗前后肺功能变化，提示其原因可能与气道动力学FEV1和FVC的增加有关。本研究初步提示，异丙托溴胺与沙丁胺醇短期使用可改善肺功能及促进气道粘液清除。作者单位：黄绍光（200025 上海第二医科大学瑞金医院肺科

8、）程齐俭（200025 上海第二医科大学瑞金医院肺科）邓伟吾（200025 上海第二医科大学瑞金医院肺科）田伟家（200025 上海第二医科大学瑞金医院同位素科）参考文献：1Gerald CS, Michael WF,Tomas G ,et al. Regional impairment of mucociliary clearance in COPD.Chest, 1993,103:1390-1396.2Hasani A, Pavia D, Agnew JE, et al. Regional lung clearance during cough and forced expiration technique(FET):effect of flow and viscoelasticity. Thorax, 1994,49:557-561. 3Willian DB, Wesley FC，Jeanie MM, et