伤亡事故致因理论完整版

1、编号：TQC/K667伤亡事故致因理论完整版Through strengthen!ng management, improving product!on conditions and workingenviron me nt and in creasing all-ro und mon itori ng and other measures, in order to preve ntcasualties and achieve the best production state for safe production and civilized construction.适用安全技术/生产体系

2、/提升效率/企业管理等场景】编写:审核:时间:部门:伤亡事故致因理论完整版下载说明：本安全管理资料适合用于通过加强过程管理，不断改善生产条件利作业环境 和增加女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第2页/总38页全方位监控等措施，以期达到预防伤亡事故，并实现最佳的生产状态用以安全生 产、文明施工等。可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对苴进行修改。伤亡事故致因理论为了有效地预防事故,必须弄清楚伤 亡事故发生机理,查明事故原因,也就是 事故致因因素，通过消除、控制事故致因 因素,防止事故发生。在科学技术落后的古代,人

3、们往往把 伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的天意,或是命中注定,而祈求神灵 保佑。随着社会的发展,科学技术的进 步,人们在长期与各种事故作斗争的过程 中不断总结经验,加深对事故发生规律的 认识,逐渐形成了许多事故致因理论。在 科学技术发展及生产力发展的不同阶段, 产生了与之相适应的事故致因理论。女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第3页/总38页它是 指导事故预防工作的基本理论。早在1919年,英国的格林伍德(M . Greenwood)和伍兹(H . H . Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不 同分布进

4、行了统计检验。结果发现，工人 中的某些人较其他人更容易发生事故。之 后,另外一些硏究者也得到了类似的结 论。从这种结果出发,他们把容易发生事 故的个人的内在倾向称作事故频发倾向。 根据他们的观点,少数工人具有事故频发 倾向,是事故频发倾向者。频发倾向者的 存在是绝大多数工业事故发生的原因，如果能减少频发倾向者,就可减少事故。当 时,就业率很低,有浩大的就业预备队伍 供工业企业挑选,企业安全工作的一项重 要内容就是人员女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第4页/总38页选择,通过严格的生理、 心理检验,从众多的待业人员中

5、选择智 力、学历、性格特征及动作特征等综合素 质优秀的人员就业。由优秀人啊员运转的 工厂,显然比较安全。几乎在同一时期,美国的海因里希(W . H . Heinrich)根据当时工业安全的实 践,曾统计了55万件机械事故,其中死 亡、重伤事故1 666件,轻伤事故48 334件， 其余则为无伤害事故。从而得出一个 重要结论,即在机械事故中,死亡、重 伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29 : 300,国际上把这个法则叫做事故法则。这 个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤 害”有29件造成人员轻伤,有1件导致重女全管理完整模板/ Complete Templ

6、ate Of New Production编号：TQC/K667第5页/总38页伤或死亡。这一法则论及了工业事故发生 的因果论,操作者与机械的交接面问题， 事故发生频度与伤害严重度之间的关系, 不安全行为的背后原因,安全工作与其他 的生产管理机能之间的关系,进行安全工 作的基本责任及安全与生产之间的关系等 工业安全中最重要、最基本的问题。自该 法则问世以来,得到了世界各国广大安全 工作者的承认,并成为他们从事安全工作 的理论基础。随着生产力的发展，安全生产状况的 变化,人们的安全观念也发生了变化。到 第二次世界大战时期,已经出现了高速飞 机、雷达及各种自动化机械。为防止和减 少飞行事故而兴起的

7、人机工程学及事故判 定技术等,对安全工程的女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第6页/总38页发展产生了深刻 的影响。在第二次世界大战期间使用的军用飞 机速度快、战斗力强。但是,他们的操纵 装置和仪表也非常复杂。飞机操纵装置和 仪表的设计往往超出人的能力,或者容易 引起驾驶员误操作而导致严重事故。为了 防止飞行事故,飞行员要求改变那些看不 清的仪表的位置,改变与人的能力不适应 的操作机构和操纵方法。这些要求推动了 人机工程学的硏究。人机工程学的兴起, 标志着人与机械关系的重大变化：以前是 以机械为中心,按机械性能训练工

8、人,让 工人来满足机械特性的要求,现在是以人 为中心，根据人的生理、心理特征设计机 械，使机械适合人的操作,更加人性化。女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第7页/总38页事故判定技术最初被用于确定军用飞 机事故原因的硏究。这是一种调查硏究不 安全行为及不安全状态的方法，其目的在 于通过消除不安全行为及不安全状态来防 止事故。这是一种在事故发生之前采取措 施防止事故的技术。事故制定技术的应 用使预防事故工作由以前的事故后采取 措施的”马后炮,变为事故发生之前就采 取措施的防微杜渐， 实现防患于未然。第二次世界大战以后,

9、科学技术有了 飞跃的进步。新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品与日倶增,工业生产及人 们的生活面貌发生巨大变化,也给人类带 来了更多的危险。工业迅速发展带来了广 泛就业”使得工业部门不能像战前那样进 行”拔尖”的人员女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第8页/总38页选择。除了少数身心有 问题的人外，广大群众也有机会进人工业 部门，这就使职工队伍的素质发生了重大 变化。科技的发展也把作为现代物质文明 的各种工业产品送到各类人们的面前,工 业部门要保证消费者使用他们产品时的安全。所有这些都给工业安全提出了新的课 题。战

10、后,人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。明兹(A. Mintz)和布卢姆(M . L.Blum)建议用事故遭遇倾向取代 事故频发倾向的概念。事故遭遇倾向包括 事故频发倾向及与事故发生有关的环境条 件两个方面。有些人较其他人更容易发生 事故与他们从事的生产作业有较高的危险 性有关。应该注意机械的、物质的危险性 质在事故致因中的重要地位。于是,在事 故预防工作中比较强调实现生产条件、机 械设备的安全。根据日本的统计资料,1969年的机械制造业的休工8天以上的事 故中，86%的事故与人的不安全行为有女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编

11、号：TQC/K667第9页/总38页关；91%的事故与机械的、物质的不安全 状态有关。这些数字表明，大多数事故不 仅涉及人的不安全行为,而且也涉及物的 不安全状态。与战前的安全观念不同,战 后比较强调实现生产条件、机械设备的安 全。认为实现物的安全才是本质安全,才 能彻底改变工业安全面貌。安全观念变化的另一个重要方面是, 人们逐渐认识到了安全管理因素作为背后 原因在事故致因中的重要作用。博德(F . Bird)认为，人的不安全行为或物的不 安全状态是事故的直接原因,必须加以追 究。但是,它们只不过是深层原因的征 兆，是安全管t!Jc缺陷的反映。只有找出 深层的、背后的原因,改进安全管理工 作,

12、才能有效地防止事故。阿达姆斯(E Adams)把人的不安全行为和物的不安 全状态称为战术失误,而把安全管理失误 称为战略失误,也强调了安全管理因素在 事故发生中的关女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第10页/总38页键性作用。女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第页/总38页能量转换理论的出现,是人们对伤亡 事故发生机理认识方面的一大飞跃。1961年和1966年,吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一种新的概念：事故是 种不正常

13、的,或不希望的能量转移。麦 克法兰特(Mcfarland脂出，所有的伤害事 故或损坏事故,都是因为：接触超过机体 组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能 量；有机体与周围环境的正常能量交换受 到干扰。因而,各种形式的能量非正常转 移,构成伤害的直接原因。同时，人们也 常常通过控制能量,或控制作为能量达及 人体媒介的能量载体来预防伤害的发生。 能量转移理论也对事故发生时造成伤害的 随机性的实质进行了说明,人体对每一种女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第12页/总38页形式的能量都有一定的忍耐程度。事故发 生伤害与否及伤害

14、严重程度,除了与接触 的能量的大小有关外,还取决于与能量接 触的时间与频率、力的集中程度。哈登认 为,可以利用屏蔽防止不希望的能量转 移。屏蔽理论为我们指出了如何采取能量 屏蔽措施防止伤亡事故的发生。20世纪50年代以后科学技术进步的一个显著特 征是,设备、生产工艺及产品越来越复 杂。战略武器研制、宇宙开发及核电站建 设等使得许多作为现代先进科学技术标 志的大规模复杂系统相继问世。这些复杂 的系统,往往是由以千万计的元件、部件 组成,元部件间以非常复杂的关系相连 接,在它们被研制及使用过程中往女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC

15、/K667第13页/总38页往涉及 高能量,这些系统中的微小差错也可能导 致灾难性的事故,其安全性问题更受到了 人们的关注。人们在开发研制、使用及维 修这些大规模复杂系统的过程中,逐渐萌 发了系统安全的基本思想。所谓系统安 全,是在系统寿命周期内应用系统安全管 理及系统安全工程原理,识别危险并使其 危险性减至最小,从而使系统在规定的性 能、时间和成本范围内达到最佳的安全程 度。系统安全的基本原则是,早在一个新 系统的构思设计阶段就必须考虑其安全性 问题,判定并开始执行安全工作规划 系统安全活动,并把它贯穿于整个系统寿 命周期z直到系统报废为止。女全管理完整模板/ Complete Templa

16、te Of New Production编号：TQC/K667第14页/总38页系统安全在许多方面发展了事故致因 理论。系统安全认为,系统中存在的危险 ，性是事故发生的主要原因。没有任何一种 事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着 危险因素。能够造成事故的潜在的危险因 素称作危害，而来自某种危害的，造成 人员伤害或物质损失的可能性叫作危险 性。 危险性可以用概率度量。由于人的认识能力有限，有时不能完 全认识危害和危险。即使认识了现有的危 害,随着生产技术的发展，新技术、新工 艺、新材料和新能源的出现,又会产生新 的危害。对于已经认识了的危险因素，受 技术、资金、劳动力等因素的限制,完全 根除也是

17、办不到的。安全工作的目标就是 控制危害,努力把后果严重的事女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第15页/总38页故发生概 率减到最低。或者,万一发生事故时,把 伤害和损失控制在最轻的程度上。最初,应用系统安全的对象是一些由 机械、电子零部件组成的硬件系统。当把 系统安全推广应用到核电站等包括人在内 的系统时，就遇到了人的因素问题。人作 为一种系统元素发挥功能时会发生失误。 与工业安全术语”人的不安全行为”不 同，系统安全中采用术语人失误。即人 的行为的结果超出了系统的某种可接受时 限度。换言之,人失误是指人在生产操作

18、过程中实际实现的功能与被要求的功能之 间的偏差,其结果可能以某种形式给系统 带来不良影响。于是,可以从两个方面来 考虑人失误产生的原因：由于工作条件设 计不当,即女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第16页/总38页可接受的限度不合理引起人失 误,以及由于人员的不恰当的行为发生了 人失误。除了生产操作过程中的人失误 外，还要考虑设计失误、制造失误、维修 失误以及运输保管失误等,因而被以往不安全行为对人的因素涉及的内容更广泛、更深入。1979年美国三里岛核电站事故曾引起 阵恐慌。1984年印度的博帕尔农药厂的 毒气泄漏事

19、故、1986年前苏联的切尔诺贝 利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意 外事故,给人类带来了惨重的灾难。这些 事故表明,人失误,特别是管理者失误, 是造成事故的首因。因而,当今预防事故 硏究的一个重大课题,就是关女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第17页/总38页于人失误的 硏究。任何事故都在变化之中,安全管理者 应及时发现发生的变化”并采取相应措施 与之适应。否则就将发生管理失误。企业 中各种人员都有可能因不能适应这些变化 而失误。 于是,约翰逊(W . GJohnson)把事故定义为一起不希望的能量转移,其 结果造

20、成人员的伤亡和财产的损失。他提 醒人们要注意能量间的相互作用,建立能 量屏蔽及控制能量。二、事故因果连锁工业伤亡事故的发生,是许多事故致 因因素相互复杂作用的结果。为了硏究方 便,人们往往把工业伤亡事故概括地描述 成一系列互为因果的事件发生、发展的过 程。海因里希最早女全管理完整模板/ Complete Template Of New Production编号：TQC/K667第18页/总38页提出了事故因果连锁理 沦。随着对事故发生机理认识的深入.此 后又涌现了许多新的理论为背景的事故因 果连锁理论。这些因果连锁理论形象地揭 示了工业伤亡事故的实质,也指明了预防 事故的根本原则。1.海因里希的因果连锁海因里希的因果连锁过程。海因里希 把工业伤亡事故发生过程描述为：人员伤 亡的发生是由于事故;事故的发生是由于 人的不安全行为和物的不安全状态；不安 全行