第37章胰岛素及口服降血糖药教案

1、20132014学年第 1学期所在单位济宁医学院教研室药理学教研室课程名称药理学授课对象 2011级临床、中西医、精神等本科授课教师圣军职 称进亚教材名称药理学7版2013年11月15日教案首页早1第三十七章胰岛素及口服降血糖药讲授内容第一节 胰岛素（20min）第二节 口服降血糖药（30min）学时分配1.5学时教学目的熟悉:各类降血糖药物的作用机制W：胰岛素的适应症及不良反应口服降血糖药物的分类及代表药物各代表药的作用特点及主要不良反应教学重点胰岛素及口服降血糖药的作用与应用。教学难点糖尿病不同类型的选药。教学方法演示法讲授法比较法提问法多媒体辅助教学法教具准备计算机多媒体设备、自制课件、

2、Powerpoint、Flash软件教学经委 资料杨世杰，主编.药理学（七年制教材），北京：人民卫生出版社 2001教学后记教学过程教师活动教学内容学生 活动备注介绍 侣大 糖尿 病的知识【幻灯显示】【讲述】第三十七章 胰岛素及口服降血糖药糖尿病是世界上发病率和死亡率最高的5大疾病之一，分别为心血管疾病、脑血管疾病、肿瘤、糖尿病和传染病。糖尿病(diabetes mellitus )是由遗传和环境等因素引起insulin绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质代谢异常，而以慢性高 血糖为主要表现的一组临床综合征。临床表现为高血糖、糖尿、 多饮，慢性并发症有血管和神经等病变，急性并发症有糖尿病酮 症

3、酸中毒、非酮症高渗性高血糖性昏迷等。糖尿病临床可分类为：1型糖尿病 多为胰岛B细胞发生细胞介导的自身免疫性损 伤而引起。胰岛3细胞破坏，引起 insulin绝对缺乏。多见于青少 年，大多发病较快，病情较重，症状明显且严重，呈酮症酸中毒 倾向。必须用insulin治疗。2 .型糖尿病病因复杂，与遗传因素后美。病人有 insulin抵抗和insulin分泌缺陷，血浆insulin水平可正常或升商。 多见于成 年肥胖者，发病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者发病后也会体重 减轻，在感染等应激条件卜可诱发酮症酸中毒，很少自发性发生。3 .其他特殊类型糖尿病所有继发性糖尿病及病因未明确的糖 尿病等。治疗糖尿病

4、的药物胰岛素(insulin)及口服降血糖药(oralhypoglycemic drugs)。糖尿病的治疗应采用综合治疗原则，其核心是针对高血糖， 同时防治并发症。在饮食疗法和运动疗法的基础上应用降血糖药 物，目的是使患者的血糖控制在正常或接近正常范围，纠正代谢 紊乱，防止或减少并发症。第一节胰岛素胰岛素是一种由两条肽链组成的酸性蛋白质，具两条肽链通 过两个一硫键共价结合。药用胰岛素根据来源分为两类：动物胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取，按纯度 不同乂分为高纯度和低纯度胰岛素两种。4 2)人胰岛素：通过基因重组技术生产，是一种与天然人胰岛素相同的高纯度制剂，可静脉注射。认真 听讲 并积 极思

5、 考【图片显示】胰岛分泌那些激素?观察 图片 加深 对胰 岛素 结果 的理 解回答问题人胰岛素学生 观察、思考 并回 答问 题胰通过 设问 引发 学生 学习 的兴 趣，猪胰岛素【胰岛素的药理作用】1.糖代谢：降低血糖可促进细胞膜对葡萄糖的转运，增加外周组织对糖的摄取;加速葡萄糖的酵解和氧化；促进糖原的合成和贮存，同时又抑制糖原分解和异生。结合图片讲述 胰岛素的注射 方法2 .脂肪代谢：减少游离脂肪酸和酮体生成脂肪酸的转运T脂肪合成T脂肪分解，3 .蛋白质代谢氨基酸的转运和蛋白质合成T （ mRNA专录及翻译） 蛋白质分解，4 .促进K+内流：可激活Na+-k+-ATP酶，促进钾离子内流，增高

6、细胞内钾离子浓度。【作用机制】胰岛素与靶细胞受体结合后产生效应坐他两- 一孤鸟屯空和空信号钟中广HE 3?5 -1二门一面忸推五。JW毒 g户一堂演揖拉胰岛素可诱导第二信使的形成，它们模拟或具有胰岛素样 活性；胰岛素与a亚单位结合，进入胞内激活洛氨酸蛋白激酶， 启动了磷酸化的连锁反应；胰岛素使葡萄糖载体蛋白和其他蛋白质从胞内重新分布 到胞膜，加速葡萄糖的转运；【体内过程】为小分子蛋白质，普通制剂易被消化酶所破坏，口服无 效，因此必须注射给药，皮下注射吸收快，尤以前臂外 侧和腹臂明显。代谢快，ti/2为10min,但作用可维持数小时。在肝和肾中灭活，由谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由 蛋白水解酶水

7、解成短肽或氨基酸，也可被肾胰岛素酶直接水解，因此严重肝、肾不全者影响其灭活，tl/2延长岛素 的药 理作 用认真 听讲 并积 极思 考理解 并记 住胰 岛素 的注 射方 法充分 调动 学生 学习 的积 极性利用 图片 讲解 作用 原 理。培养 学生 的思 维能 力插入 图片 使幻 灯片 更生 动， 课堂【幻灯显示】【讲述】更活 跃。认真听讲【临床应用】1 .糖尿病胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。 目前主要用于：1型糖尿病：胰岛素是唯一的治疗药物，且须终身服药。2型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不满意的糖尿 病患者。糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒给予足量的胰岛素；纠正水电解质紊

8、乱；去除诱因。非酮症高血糖高渗性昏迷纠正高血糖、高渗状态及酸中毒、不宜使用大量胰岛素。糖尿病伴有合并症合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的 各型糖尿病。2 .纠正细胞内缺钾：与葡萄糖、氯化钾组成极化液（GIK）,提供能量；胰岛素制剂分类：1 .速效胰岛素：包括正规胰岛素和 lispro insulin。【幻灯显示】【讲述】共同特点：溶解度高、可静脉注射、皮下注射起效快，作 用时间短（维持68h）。2 .中效胰岛素：包括低精蛋白锌胰岛素和珠蛋白锌胰岛素，维 持（1824h）,不能静脉给药，只能皮下注射。3 .长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素，维持（2436h）,不能静脉给 药，只能皮下

9、注射。4 .单组分胰岛素：为高纯度胰岛素（纯度大于99%）。【不良反应】积极回答1 .低血糖症 为最常见、最重要的不良反应，多为 insulin 用量过大或未按时进食所致。为了预防低血糖的严重后果，应 教会病人熟知其前兆或轻微症状，随身携带糖类食品，以随时 准备进食。发生低血糖后，一般轻者可口服糖水，重者应立即 静脉注射50%葡萄糖注射液20ml40ml进行救治。需特别注 意，有些老年病人，发生低血糖时往往缺乏典型症状，迅速表 现为昏迷，称为“无警觉性低血糖昏迷”。低血糖症如何防治？问题2 .过敏反应多数为使用牛insulin所致，它可刺激机体产 生IgE等相应抗体而引发过敏反应。必要时用Hi

10、受体阻断药和glucocorticoid 治疗，可换用高纯度 insulin 或人insulin。理解 并掌 握引 起胰 岛素 耐受 的原 因3.Insulin耐受性糖尿病患者应用超过常用量的insulin后未出现明显的低血糖反应，即发生insulin耐受，通常将患者每日用量超过200U时称为insulin 耐受现象。急性耐受性可 由创伤、感染、手术、情绪激动等引起，可能与血中具有抗 insulin作用的肾上腺皮质激素增多有关。处理方法是清除诱 因，并加大insulin用量。慢性耐受性可能与体内产生抗insulin【幻灯显示】【讲述】抗体或靶细胞膜上insulin受体数量减少有关。处理方法是可

11、换 用高纯度insulin或人insulin ,并适当调整剂量。4.脂肪萎缩 Insulin注射部位皮下脂肪萎缩，改用高纯 度insulin可减少该反应。第二节口服降糖药Insulin需注射给药，长期应用非常不便。人工合成的口服 降血糖药口服有效，使用方便，成为治疗n型糖尿病的主要药 物一、胰岛素增敏药 罗格列酮、环格列酮、比格列酮等增加肌肉及脂肪组织对insulin的敏感性，降低肌肉、骨骼、肝脏的胰岛素抵抗。二、磺酰胭类常用药物：甲苯磺丁月尿、氯磺丙月尿、格列本月尿、格列口比嗪等【幻灯显示】【讲述】药理作用：主要是通过刺激胰岛的3细胞，增加内源性胰岛素的释放而降低血糖；【作用机制】磺酰月尿类

12、+磺酰月尿受体(胰岛 3细胞膜上)一阻滞 钾通道Ik(ATP) 一阻止钾外流一细胞膜去极化一胞外钙内流一 胰岛3细胞释放胰岛素。通过 图片 和老 师的 讲解 理解 本类 药物 的作 用机 制【体内过程】1 .口服吸收快而完全；2 .在肝脏中代谢，从肾脏排出；3 .作用时间：D860最短，氯磺丙月尿最长（1次/d）,新型磺酰月尿类 作用强，12次/d;【临床应用】积极回答问题1 .糖尿病：用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且单 用饮食控制无效者；为何本类药物用于胰岛功能尚存的糖尿病患者？2 .尿崩症：氯磺丙胭促进抗利尿激素的分泌；【不良反应】1 .消化道症状；2 .中枢神经系统症状：大剂量氯

13、磺丙月尿；3 .粒细胞减少、胆汁淤积性黄疸、肝损害；4 .持久性低血糖症：为较严重的不良反应，老人及肝、肾功 能不良者发生率高。由于低血糖持续较久，需反复注射葡萄糖解 救。认真 听讲 并积 极思 考【药物相互作用】磺酰月尿类药物血浆蛋白结合率高，当与保泰松、水杨酸钠、口引喋美辛、青霉素、双香豆素、甲氨蝶吟等合用时，可使磺酰胭 类药物游离型药物浓度升高而引起低血糖反应。黄疸病人血浆胆红素水平高， 也能竞争血浆蛋白结合部位， 更易发生低血糖。氯丙嗪、糖皮质激素、曝嗪类利尿药、口服避孕药可降低 磺酰月尿类药物的降血糖作用。【幻灯显示】【讲述】三、双月瓜类常用药物：甲福明（二甲双月瓜）、苯乙福明（苯乙

14、双月瓜） 【药理作用】? 对正常人血糖无影响，而对糖尿病患者可明显降低血 糖。? 促进脂肪组织摄取葡萄糖，增加肌肉组织中糖的无氧酵 解，减少葡萄糖在肠内的吸收及糖原异生。? 抑制胰高血糖素释放。?增加胰岛素与受体的结合能力。【临床应用】用于中度n型糖尿病患者，尤其是肥胖和单用饮食控制无效 者（双月瓜类药物妨碍营养物质的吸收，病人用后往往体重降低） 单用磺酰月尿类不能控制血糖者，常与本类药物合用。【不良反应】胃肠道反应常见。危及生命的不良反应为乳酸血症、酮血 症等，宜严格控制其应用。甲福明发生率低，临床应用较广。四、a-葡萄糖甘酶抑制药阿卡波糖（拜糖平）【药理作用】 本类药物不增加insulin分泌，其降血糖机制主要是通过抑制小肠中各种a葡萄糖甘酶，阻止1, 4-糖昔键水解，使淀粉和蔗糖等进而分解为葡萄糖的速度减慢，吸收延缓， 而使餐后血糖降低。【图片显示】【总结讲述】课后 作业 有助 于同 学及 时复 习所 学内 容【临床作用】作为n型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。与胰岛素、磺酰胭类、 双月瓜类合用,可增强降血糖作用，但要注意调整各药剂量。【不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、腹涨等。系糖在小肠中的分解、吸收障碍而延长在肠中的停滞时间，使肠 内菌酵解增多所致。五、瑞格歹U奈(repaglinide )是苯甲酸类衍