住院病历质量检查评分标准(试行)

1、住院病历质量检查评分标准试行科别：患者：病案号：检查者： 上级医师：主治口 副高口 正高口住院医师:工程分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分与理由得 分病案首页5各工程填写完整、正确、规某项未填写、填写不规、填写错误0.5/ 项一般工程1一般工程填写齐全、准确缺项或写错或不规0.5/ 项主诉21.简明扼要，不超过 20个字，能 导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊 断12.主要病症体征与持续时间， 原那么上不用诊断名称代替主诉不规或用体征或用诊断代替， 而在现病史中发现有病症的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无 诱因12.主要病症、体征的部位、时间、 性质、程度描述；

2、伴随病情，症 状与体征描述部位、时间、性质、程度与伴随病 情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性病症与 体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征14.疾病开展情况，入院前诊治经 过与效果疾病开展情况或入院前诊治经过 未描述1.5/ 项5. 一般情况饮食、睡眠、二便 等缺一般情况描述0.56.经本院“急诊入住，有急诊 诊疗重要容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、分泌系统等重要的疾病 史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊 断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史， 输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.

3、记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方病接触史与冶 游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规0.5/ 项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有 遗传倾向的病史与类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代 家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病与 死亡情况豕族中有死亡者，死亡未描述；或 未记录父母情况0.5/ 项体检检查51.工程齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢与神经系 统检查缺任何一项；心界未用表 示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体工程有 重点描述，且与鉴别诊断有关的 体检工程充分与本次住院疾病相关查体工程不 充分；

4、肿瘤或诊断需鉴别者未查相 关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断2/项体征未记或记录不全辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查 与其结果，写明检查日期、外院 检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有 缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规、主次排 列有序无初步诊断；仅以病症或体征待查 代替诊断；初步诊断书写不规22.有医师签名缺医师签名23.入院记录或再次入院记录由经治医师在患者入院后24小时完成无入院记录，或入院记录未在患者 入院后24小时完成，或非执业医 师书写入院记录单项否决首次病程 记录51.首次病程记录由经治或值班医 师在患者入院后8小时完成首次病

5、程记录未在患者入院后 8小 时完成单项否决2.将入院病史、体检与辅助检查 归纳提炼，写出病例特点，要求 重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检与辅助检查， 未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据与鉴别论断；无分析讨论、无鉴别论断、分析讨 论不够44、针对病情制订具体明确的诊治 方案，表达出对患者诊治的整体 思路诊疗方案用套话、无针对性、不具 体2上级医师 首次查房记录51.上级医师首次查房记录在患者 入院后48小时完成上级医师首次查房记录未在患者 入院后48小时完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无 补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无

6、 补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨 论论断依据与鉴别论断的分析 与诊疗方案和具体医嘱无分析讨论、无鉴别论断或分析讨 论不够，或与首次病程记录中的容 相似4日常上级 医师查房 记录51.按规定书写主治医师查房记录病危至少每天一次，病重至少 每两天一次，病情稳定每周至少 二次对一般患者未按规定时间记录上 级医师查房记录者2/次危重患者未按规定时间记录主治 医师查房记录者3/次2.主治医师日常查房记录容应包 括对病情演变的分析，明确诊疗 措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无容、无分析与处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以 上医师查房记录每周至少 一次；副主任以上医师查房记

7、录应 有对病情的进一步分析以与对诊 疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或 主副主任医师查房记录单项否决般患者周无科主任或田U主任 以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析与指 导诊疗的意见3/次日常病程记录151.记录患者自觉病症、体征等病 情变化情况，分析其原因，并记 录所采取的处理措施和效果未与时记录患者病情变化，对新的 阳性发现无分析与处理措施等2/次2.按规定书写病程记录病危随 时记至少每天一次，病重至少每 两天一次，病情稳疋至少每二天 一次对般患者未按规疋时间记录病 程记录者2/次对病危患者未按规疋记录3/次3.记录异常的辅助检查结果与临 床意义，有分析、处理意见与效未记录异常

8、的检查结果或无分析、 判断、处理的记录1/次果4.记录所米取的重要诊疗措施与 重要医嘱更改的理由与效果未记录所米取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进展说明1/次5.记录住院期间向患者与其近亲 属告知的重要事项与他们的意愿，特别是危重患者，必要时请 患方签名对病情危重患者，病程中未记录向 患者近亲属告知的相关情况2/次6.普通会诊意见应在申请发出生 48小时完成无会诊意见或未在发出申请后48小时完成2/次7.会诊记录单填写应完整并记录 会诊申请理由与目的会诊记录单未述会诊申请理由与 目的1/次8.病程中应记录会诊意见与执行 情况未在病程中记录会诊意见与执行 情况1/次9.有创检查治疗操作

9、记录应由操作者在操作完毕后 24小时完 成无有创检查治疗操作记录或未 在操作完毕后24小时完成单项否决10.有创诊疗操作介入、胸穿、 骨穿等记录应记录操作过程， 有无不良反响、本卷须知与操作 者有创诊疗操作介入、胸腔穿刺、 骨髓穿刺等记录未记录操作过 程、有无不良反响、本卷须知与操 作者2/次11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病 程中应有记录，容包括输血指征、 输血种类与量、有无输血反响输血或使用血液制品当天病程无 记录或记录有缺陷1/次13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救 完毕后6小时完成抢救

10、记录、抢救医嘱未在抢救完毕 后6小时完成单项否决14.抢救记录应记录时间、病情变 化情况、抢救时间与措施，参加 抢救医务人员与职称。开具的抢 救医嘱与抢救记录容相一致无死亡抢救记录放弃抢救除外单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录容不 一致215.交、接班记录，转科记录、阶 段小结应在规定时间完成无交、接班记录，转科记录、阶段 小结或未在规定时间完成单项否决交班与接班记录，转出与转入记录 雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师冋 意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书与有其他人缺、缺项、漏项酌情扣分围术期记录151.术前小结是手术前对患者病情 所作的总结。包

11、括简要病情、术 前论断、手术指征、拟施手术名 称和方式、拟施麻醉方式、考前 须知等无术前小结或有缺项、漏项等22.择期中等以上手术应有手术者 参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术前讨论记 录单项否决3.应有手术者术前查看患者的记 录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前查看、术后访视无手术前、后麻醉医师查看患者的2患者的记录病程记录6.应有患者接入手术室后手术 者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉帅术前对患者的核 对记录27.手术记录在术后 24小时由手术 者兀成，容包括 般工程、手术 日期、术前诊断、手木名称、手 术者与助手、麻醉方法

12、、手术经 过、术中出现的情况与处理，术 中出血与输血、标本等情况无手术记录或未在患者术后24小时完成单项否决缺项或写错或不规1/项无手术医生签字58.麻醉记录由麻醉医师于术后即 刻完成无麻醉记录单项否决9.术后病程记录由参加手术者在 术后即刻书写完成，容包括手术 时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处 理措施、术后应当特别注意观察 的事项等缺术后病程记录或记录不规3缺项或写错或不规1/项10.应有术后连续3天，每天至少 一次的病程记录；术后 3天应有 手术者查看患者记录缺术后每天一次、连续3天的病程 记录1/次术后3天无手术者或上级医师查看 患者的记录1出院死 亡记录10于

13、患者出院死亡24小时完成， 出院记录容包括：主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱。死 亡记录容同上述要求外，应记录 病情演变、抢救经过、死亡时间 具体到分钟缺出院或死亡记录或未在患者 出院或死亡后 24小时完成单项否决缺某一局部容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项死亡病例讨论记录容符合规，在 患者死亡一周完成缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规2知情同意书51.手术、麻醉、输血与有创操作 病例应有患者签署意见并签名的 知情同意书手术、麻醉、输血与有创操作病例 无患者签名的知情同意书单项否决2.手术、麻醉、输血与有创操作

14、 知情同意记录规，容包括工程名 称、目的、可能出现的并发症、 风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规2/项3.使用自费工程应有患者签署意 见并签名的知情同意书使用自费工程无患者签名的知情 同意书24.患者病危，应将病情告知患者 家属并发“病危重通知书病危重通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者 近亲属签署意见并签名的医疗文 书放弃抢救无患者法定代理人签署 意见并签名的医疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授权委托 书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情冋意书r 5医嘱单与 辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停 止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱容应当清楚、完整、规

15、， 禁止有非医嘱容医嘱容不规或有非医嘱容13.每项医嘱开具或停止均应有医 师的亲笔签名医嘱无医师签名14住院48小时以上要有血尿常规 化验结果住院48小时以上无血尿常规化验 结果；也未转抄门诊化验结果15.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录56.手术病例术前完成常规检查 肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG血常规、尿常规、血型、 心电图、胸片等未元成术前常规检查0.5/ 项7.所开具的辅助检查医嘱应与检 查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检查报告单粘贴整齐规， 结果有标记检查报告单粘贴不规，异常结果无 标记19.化验单贴准确无误化验报告单贴错误210.住院期间检查报告单完整无 遗漏针对诊断、治疗有重要价值的辅助 检查报告单单项否决书写根本 原那么51.严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时，应在错处用双画线标 识，修改处注明修改日期与修改 人签名修改不规13.各种记录应当有书写医生的亲 笔签名并字迹清楚，不得模仿或 代替代人签名记