幽门螺杆菌感染诊治的进展ppt课件

1、LOGO幽门螺杆菌感染诊治的进展幽门螺杆菌感染诊治的进展幽门螺杆菌v回 顾 中华医学杂志2019年 11月9日第 85卷第42期 专家论坛 诺贝尔奖离我们有多远 -pH与 Hp研讨的启示 樊代明v 1975年，第三军医大学有人用庆大霉素等抗菌素治疗溃疡病v 1978年，北京医科大学的郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病有效，但机制未能明确。v 邢联平郑的博士研讨生想从消化道特别是大脑组织中找痢特灵的受体。 v1984年，澳大利亚的 Marshall和 Warren医生发表了文章，他们用细菌培育的方法从胃病患者的组织中培育出一种细菌，称幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori，Hp)。v20

2、19年诺贝尔生理学或医学奖授予了澳大利亚的Marshall和Warren医生世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率美国美国/ /加拿大加拿大30-40%30-40%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%西欧西欧30-50%30-50%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚20%20%亚洲亚洲70-80%70-80%东欧东欧70-90%70-90%2019-04年我国Hp学组在全国20个省市40多个中心的大规模自然人群Hp感染流行病学调查显示： 我国幽门螺旋杆菌的感染率我国幽门螺旋杆菌的感染率v成人感染率为40%-90%，平均59%v儿童感染率为25%-50%，平均40%v平均每年以0

3、.5%-1%的速度递增v 一切的H.pylori感染者均会开展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎v 15%-20%的H.pylori感染者会开展成消化性溃疡v H.pylori感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍 H.pylori H.pylori感染与消化系统疾病亲密相关感染与消化系统疾病亲密相关世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南开展中国家幽门螺杆菌感染开展中国家幽门螺杆菌感染. .胃肠病学胃肠病学. 2019;12(1):40-52. 2019;12(1):40-52.H.pylori感染和胃癌异型增生异型增生肠上

4、皮化生肠上皮化生萎缩性胃炎萎缩性胃炎H.Pylori感染感染慢性胃炎慢性胃炎胃胃 癌癌 H.pylori H.pylori感染相关性疾病感染相关性疾病慢性胃炎慢性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃胃 癌癌胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤其其 他缺铁他缺铁性贫血、特发性贫血、特发性血小板减少性血小板减少性紫癜性紫癜欧洲欧洲H.pylori学组学组2019年年 Maastricht I2000年年Maastricht II2019年年Maastricht III国内外国内外共识意见共识意见我国我国H.pylori学组学组2019年年 海南海南2019年年 安徽桐城安徽桐城2019年年 江西庐山江西庐山H.

5、Pylori国内外的共识意见研讨会 v诊断方法 H.pylori H.pylori感染的诊断方法：侵入性方法感染的诊断方法：侵入性方法v依赖于胃镜活检胃黏膜组织依赖于胃镜活检胃黏膜组织v快速尿素酶实验快速尿素酶实验(RUT)v免疫快速尿素酶实验免疫快速尿素酶实验(IRUT)v涂片染色镜检涂片染色镜检v切片染色镜检免疫组化染色、切片染色镜检免疫组化染色、 W-S银染、甲银染、甲苯胺蓝染色苯胺蓝染色v细菌培育细菌培育v基因检测基因检测 (如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等) H.pylori H.pylori感染的诊断方法：非侵入性方法感染的诊断方法：非侵入性方法v不依赖内镜检查不

6、依赖内镜检查v13C或或14C尿素呼气实验尿素呼气实验(UBT)v粪便粪便H.pylori抗原抗原HpSA检测单抗、多抗检测单抗、多抗v血清及分泌物唾液、尿液等抗体检测血清及分泌物唾液、尿液等抗体检测v基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测常用H.pylori检测方法的敏感性和特异性检测项目敏感性（%）*特异性（%）*RUT88988898UBT90998999HpSA89968794血清H.pylori抗体88998699细菌培养7092100组织切片染色93999599*因技术方法、试剂和仪器不同，结果可有差别因技术方法、试剂和仪器不同，结果可有差别 H.pylori H.pylor

7、i现症感染的诊断规范现症感染的诊断规范 1.胃粘膜组织RUT、组织切片染色、细菌培育三者任一项阳性2. 13C或14C-UBT 阳性3.HpSA检测单克隆法阳性4.血清H.pylori抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者视为现症感染 H.pylori H.pylori感染根除的诊断规范感染根除的诊断规范v在根除治疗终了至少4周后进展：v1.13C或14C-UBT阴性者证据等级1bv2.HpSA检测单克隆法阴性证据等级1bv3.基于胃窦和胃体两部位取材的RUT均阴性证据等级2b H.pylori H.pylori诊断方法运用本卷须知诊断方法运用本卷须知1 1v 运用抑酸药者应在停药至少两周后进展检查

8、v 唾液及尿液中H.pylori抗体检测适用于儿童H.pylori感染的流行病学调查v 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在运用PPI或抗生素 H.pylori H.pylori诊断方法运用本卷须知诊断方法运用本卷须知2 2v 以下情况出现H.pylori检测阴性时，应高度疑心是假阴性：v 1.胃黏膜有活动性炎症v 2.活动性消化性溃疡患者排除NSAID要素后 v 3.不同时间或多种方法检测可获得更可靠的结果H.pylori 感染根除治疗顺应证 H.Pylori阳性的下列疾病必须支持不确明消化性溃疡病 胃MALT淋巴瘤早期胃癌术后慢

9、性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂计划长期使用NSAIDs慢性胃炎伴消化不良症状胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜（ITP)不明原因的缺铁性贫血（IDA)其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)个人强烈要求治疗者H.pylori 根除治疗方案 理想的治疗方案v1.Hp感染根除率90%v2.溃疡愈合迅速，病症消逝快v3.病人依从性好v4.不产生耐药性v5.疗程短，治疗简便v6.价钱廉价Add Your Title三联疗法PPI/RBC+两种抗生素抗生素主要包括阿莫西林A克拉霉素C甲硝唑M四环素T呋喃唑酮F四联疗法PPI +B +两种抗生素抗生素主要包括甲硝唑M四环

10、素T呋喃唑酮F幽门螺杆菌耐药率流行病学调查v 甲硝唑69.7%v 克拉霉素37.8%v 左氧氟沙星36.4%v 阿莫西林4.9%v 痢特灵3.7%v 四环素2.3%北京、上海、广州、武汉562株细菌Add Your Title PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)一线治疗方案初治引荐的根除幽门螺杆菌方法四环素呋喃唑酮铋剂+PPI四环素阿莫西林呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林奥美拉唑克拉霉素+阿莫西林例Hp阳性患者PPI规范三联含铋剂四联奥美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸橼酸铋钾四联

11、组根除率显著高于三联组湘雅医院2021.7-2019.173.02%88.71%埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林丽珠得乐152例Hp阳性患者对照组四联10天组四联7天及10天组高于对照组，但无统计学意义湘雅医院2019.3-2019.287.5%93.62%四联7天组埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐88.89%幽门螺杆菌根除治疗全国多中心研讨 PP分析根除率%三联疗法7天 83.5（96/115）三联疗法10天 89.6 (95/106)四联疗法7天 87.9（102/116）四联疗法10天 96.6（114/118）根除率四联高于三联四联10天高于7天v铋剂枸橼

12、酸铋钾平安性的荟萃分析阐明：在根除Hp治疗中，含铋剂的方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色铋剂颜色有差别外，其他并无差别，提示短期服用1-2周铋剂有很高的平安性。我国可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。v 在前5天的诱导期中运用v v 在接下来的5天中运用v 意大利学者对300里患者随机双盲研讨现示v 10日序贯疗法Hp根除率89%明显高于传统三联疗法77%序贯疗法PPI常规剂量 Bid+阿莫西林 1000mg BidPPI常规剂量 Bid+克拉霉素 500mg Bid+替硝唑 500mg三联10日左氧氟沙星三联疗法含左氧氟沙星三联疗法作为二线治疗左氧氟沙星耐药率在上升青霉素过敏是，可与PPI，

13、克拉霉素联用规范剂量PPI阿莫西林 1000mg Bid左氧氟沙星500mg BidvMaastricht-4共识提出：v 根除Hp治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不引荐延伸PPI抑酸治疗v 胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡，仍需延伸PPI治疗2次治疗失败后引荐的意见v 需评价再次根除治疗风险-获益比胃MALT淋巴瘤有并发症的消化性溃疡胃体为主的重度萎缩性胃炎获益较大v 方案需有阅历的医生在全面评价、分析能够失败缘由的根底上，精心设计。v 如有条件，可进展药敏实验，但作用有限。 说说 明明1 1v 鉴于H.pylori耐药菌株添加，三联疗法对H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐药率高于15

14、-20，或甲硝唑耐药率高于40的地域，选用T/F/Lv 为提高H.pylori 根除率，防止继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案v 适当添加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延伸疗程v 四联疗法仍为首选，再次治疗应视初次治疗的情况而定，尽量防止反复初次治疗时的抗生素。v 较大剂量甲硝唑0.4 tid可抑制其耐药，四环素耐药率低，两者价钱均较廉价，与PPI 和铋剂组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。v 呋喃唑酮耐药率低，疗效较好，但要留意药物的不良反响。v 疗程7、10、14 说说 明明2 2 说说 明明3v 对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：

15、v 1.了解患者以前治疗时用药的依从性，判别治疗失败缘由v 2.根据药敏实验结果选择抗生素v 3.根据患者以前治疗一切药物选择抗生素v 4.序贯治疗对 H.pylori 根除失败者有较好的根除率v 5.引荐运用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等v 6.对于多次治疗失败者，可思索让患者停药一段时间2-3个月，让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 说 明4v 严厉掌握H.pylori根除顺应证，选用正规、有效的治疗方案，防止单一抗生素治疗是减少耐药的首要措施v 根据2019年庐山会议共识意见v H.pylori根除顺应证v 引荐的治疗方案进展规范的治疗v 加强基层医生对H.pylori治疗知识

16、的普及与更新 v 提高初治的胜利率四联、序贯v 对初治失败者, 应改用补救疗法或替代方案v 尽量防止运用咪唑类药物，可改用新的药物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等了解当地的细菌耐药情况v 假设患者既往治疗中曾经用过甲硝唑或克拉霉素，在再次治疗时应留意选择, 尽量防止运用v 有条件的单位治疗前先作药敏, 据结果选择有效抗生素减少H.pylori耐药发生的对策研制H.pylori疫苗，使HP感染的免疫防治成为现实 开发抗H H.pylori的新药，包括中药对对 策策减少减少H.pylori耐药发生的对策耐药发生的对策LOGOthemegallery谢谢 谢谢v发现人：巴里。马歇尔Barry J Mar

17、shall和罗宾。沃伦J Robin Warren由此二人获得2019年的诺贝尔生理学或医学奖v v发现故事1979年，病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上察看到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌临近的胃黏膜总是有炎症存在，因此认识到这种细菌和慢性胃炎能够有亲密关系。v v1981年，消化科临床医生Marshall与Warren协作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进展研讨，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现，这种细菌还存在于一切十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。v v经过多次失败之后，1982年4月，Marshall

18、终于从胃黏膜活检样本中胜利培育和分别出了这种细菌。为了进一步证明这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培育液，结果大病一场。v v基于这些结果，Marshall和Warren提出幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。1984年4月5号，他们的成果发表于在世界权威医学期刊lancet上。成果一经发表，立刻在国际消化病学界引起了惊动，掀起了全世界的研讨热潮。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物杂志应运而生，世界螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研讨论文不计其数。经过人体实验、抗生素治疗和流行病学等研讨，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中

19、所起的作用逐渐明晰，科学家对该病菌致病机理的认识也不断深化。v v2019年10月3日，瑞典卡罗林斯卡研讨院宣布，2019年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家以表扬他们发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。v 中华消化杂志中华消化杂志v 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志v 世界华人消化杂志世界华人消化杂志v 临床消化病杂志临床消化病杂志v 胃肠病学胃肠病学v 胃肠病学肝病学杂志胃肠病学肝病学杂志v 中华内科杂志中华内科杂志v 适用内科杂志适用内科杂志v 中国内镜杂志中国内镜杂志v 临床内科杂志临床内科杂志v 中国中中医结合杂志中国中中医结合杂志v 中国中中医结合脾胃杂志

20、中国中中医结合脾胃杂志v时间时间: 2000: 2000年年-2019-2019年年v内容内容: : 慢性胃炎治疗性研讨的文章慢性胃炎治疗性研讨的文章v数量数量: : 共检索出共检索出484484篇篇v其中：涉及其中：涉及H.pyloriH.pylori治疗文献治疗文献119119篇篇24.6%24.6%68篇篇57.1%)29篇篇24.4%22篇篇18.5%)v根除方案中根除方案中v按按“共识规范共识规范 根除根除H.pylori的文章有的文章有38篇篇v占占H.pylori根除文章总数的根除文章总数的 31.9%(38/119v占单纯西药根除占单纯西药根除H.pylori 文章的文章的55

21、.9% (38/68)v vH.pyloriH.pylori根除的顺应证掌握不严且过滥根除的顺应证掌握不严且过滥 v符合符合“共识意见共识意见 的总篇数为的总篇数为1515篇篇(12.6%(12.6%v2000200020192019：9 9篇，占同期文献比：篇，占同期文献比：8.1%8.1%v2019201920192019：6 6篇，占同期文献比：篇，占同期文献比：75%75%v中药治疗中药治疗H.pyloriv随意与抗生素合用随意与抗生素合用v单纯用中药单纯用中药v缺乏正规的根底实验研讨缺乏正规的根底实验研讨v缺乏好的临床随机对照设计来证明所选的中药缺乏好的临床随机对照设计来证明所选的中

22、药确有抗确有抗H.pylori作用作用v极易呵斥极易呵斥H.pylori的耐药的耐药v 后来全世界的消化病专家都发现其与溃疡病的发生、难治和复发相关。v 经过用抗菌素可以治愈溃疡病，且复发率显著下降，并发症也显著减少。 修正后：修正后： 处理了临床医师的难题处理了临床医师的难题v 目前国内一些医院和单位将目前国内一些医院和单位将H. pylori H. pylori 的检测作为体检工程之一的检测作为体检工程之一v 经该途径检出的经该途径检出的H. pylori H. pylori 感染者成为临床医师的处置难题感染者成为临床医师的处置难题: : v 如给予根除治疗如给予根除治疗, , 那么不符合

23、共识顺应证那么不符合共识顺应证; ; v 如不予治疗如不予治疗, , 今后发生较严重的今后发生较严重的H. pylori H. pylori 相关性疾病相关性疾病( ( 如消化性如消化性溃疡及其并发症、胃癌溃疡及其并发症、胃癌) ) 是谁的责任是谁的责任? ? v 将符合条件的将符合条件的“个人要求治疗者作为根除顺应证就处理了这一问个人要求治疗者作为根除顺应证就处理了这一问题题 初次明确胃肠外疾病作为治疗顺应症初次明确胃肠外疾病作为治疗顺应症缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜H.pyloriH.pylori感染能够引起缺铁性贫血感染能够引起缺铁性贫血IDA

24、IDAvH.pylori H.pylori 所致所致IDAIDA能够的发病机制包括：能够的发病机制包括：v继发于糜烂性胃炎的不明缘由的血液丧失；继发于糜烂性胃炎的不明缘由的血液丧失；v继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；v由于细菌对铁摄入和利用添加铁的耗费；由于细菌对铁摄入和利用添加铁的耗费；v根除根除H.pylori H.pylori 可逆转无病症胃炎病人的可逆转无病症胃炎病人的IDAIDA并提高并提高v 口服铁吸收。口服铁吸收。 H.pylori H.pylori感染引起特发性血小板减少性紫癜感染引起特发性血小板减少性紫癜ITPITPv 与对照组相比，与对照组相比，ITPITP病人具有高的病人具有高的H.pylo