常用外科手术

1、余汇洋第三军医大学第一临床学院外科手术学教研室常用外科手术常用外科手术主要内容主要内容n气管切开术n静脉切开术n清创术n腹股沟疝修补术教学目标与要求教学目标与要求了解：了解：气管切开术的适应证、手术的分类，环甲膜切开术，气管切开术的术后处理；静脉切开术的适应证；清创术的适应证；清创术的术前准备；常见的腹股沟疝，斜疝和直疝的突出部位，无张力性腹股沟疝修补术，Halsted、Mcvay、Ferguson法腹股沟疝修补术。掌握：掌握：气管切开术的步骤和方法、术中注意事项和并发症；常用静脉切开的部位，静脉切开术的步骤和方法及术中注意事项；清创术的概念、手术时机、手术步骤和方法，术中组织的处理原则，清创

2、术缝合的原则，一期（初期）缝合，延期缝合，二期缝合；火器伤清创处理的原则；腹股沟区的层次、结构，Bassini法腹股沟疝修补术的主要步骤、方法。 切开颈段气管前壁，插入气管套管以保持呼吸通畅，解除窒息的手术。第一部分第一部分气管切开术气管切开术（Tracheotomy）应用解剖应用解剖n颈段气管特点：颈段气管特点：上浅下深，当头后仰时，凸向表面，活动度较大气管切开术颈段气管颈段气管应用解剖应用解剖n 颈段气管毗邻颈段气管毗邻 前面：前面：皮肤、皮下包括颈阔肌、颈白线、舌骨下肌群、气管前筋膜；颈前静脉，甲状腺峡在3、4软骨前 后方：后方：食管、喉返神经 两侧：两侧：甲状腺侧叶、颈内静脉、颈总动脉

3、。幼儿的胸腺和头臂静脉往往高出胸骨上切迹气管切开术颈白线n上界：环状软骨下上界：环状软骨下 1 cmn下界：胸骨上切迹下界：胸骨上切迹n两侧：胸锁乳突肌前缘两侧：胸锁乳突肌前缘气管切开术n咽、喉和气管上段病变引起明显呼吸困难，如战创伤、炎症（喉炎、白喉）、肿瘤和异物等 n下呼吸道分泌物堵塞，造成严重呼吸困难，如脑外伤，胸部外伤，呼吸道烧伤，各种昏迷患者 n预防性切开，如颌面、口腔和咽喉等手术前，防止血液流入下呼吸道气管切开术n 根据切开气管的部位分根据切开气管的部位分 1. 高位气管切开术高位气管切开术 在甲状腺峡部以上，切断第1、 2软骨环 2. 低位气管切开术低位气管切开术 在甲状腺峡部以

4、下，切断第3、4软骨环 3. 环甲膜切开术环甲膜切开术 横行切开环甲膜而进入声门下区n 按气管切开缓急分按气管切开缓急分 1. 常规气管切开术常规气管切开术 2. 紧急气管切开术紧急气管切开术气管切开术手术分类手术分类1. 体位体位仰卧位，头后仰，肩下垫枕，颏颏、喉结喉结、胸骨上切迹胸骨上切迹位于正中线。常规低位气管切开术常规低位气管切开术气管切开术局部麻醉：常用全身麻醉：预防性切开时不 麻 醉：病情危急气管切开术常规低位气管切开术常规低位气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(1) 皮肤切口沿正中线自环状软骨下1cm到胸骨上切迹气管切开术常规低位气管切开术常规低位气管切开术(2) 显露气管切开

5、颈白线，分离舌骨下肌群气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(2) 显露气管钝性分离甲状腺峡部,向头侧牵拉气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(2) 显露气管切断过宽的甲状腺峡部气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(3) 切开气管用反挑式切开3、4气管软骨环3. 步骤与方法步骤与方法(3) 切开气管用反挑式切开3、4气管软骨环气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(4) 插管外管与管芯组合，由上向下弧形插入3. 步骤与方法步骤与方法管芯内管外管气管套管气管套管气管切开术金属气管套管塑料气管套管(4) 插管外管与管芯组合，由上向下弧形插入气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(4) 插管外管与管芯组合

6、，由上向下弧形插入气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(4) 插管外管与管芯组合，由上向下弧形插入气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法(4) 插管外管与管芯组合，由上向下弧形插入气管切开术3. 步骤与方法步骤与方法气管切开术(5) 处理皮肤切口并固定套管皮肤切口一般不缝，切口过长可缝一部分，套管处不缝。3. 步骤与方法步骤与方法气管切开术(1) 注意体位：三点成一线，否则体位不正， 找不到气管(2) 注意止血：切口出血(3) 注意用力：切开气管过猛易伤食管(4) 注意勿损伤其他脏器：颈总动脉、胸膜(5) 注意防气肿：纵隔气肿、皮下气肿(6) 注意防止喉狭窄：切口过高，损伤环状软骨5. 术后处理

7、及拔管术后处理及拔管(1) 保持套管内管通畅：35小时清洗内管1次，及时更换敷料(2) 保持一定温度，湿度 (3) 准备好吸引器及重新插管器械(4) 拔管前先进行部分堵管，12天后由部分堵塞至全部堵塞，23天后如无呼吸困难，即可拔管。用油纱布堵塞伤口。 气管切开术上肢： 头静脉 贵要静脉下肢： 大隐静脉 小隐静脉第二部分第二部分静脉切开术静脉切开术 (Venotomy) n应用解剖应用解剖：静脉切开常用的浅静脉适应证适应证n输血、输液紧急量大，静脉穿刺困难者 n大手术时，保证输液通畅静脉切开术l 选择静脉：通畅(以大隐静脉为例)l 准备：输液装置、备皮、消毒、铺单l 麻醉：0.51普鲁卡因局麻

8、 手术步骤与方法手术步骤与方法 静脉切开术4.切口 内踝前上方一横指做23 cm 长横、斜或纵切口 静脉切开术手术步骤与方法手术步骤与方法 5.显露静脉 11.5 cm长静脉切开术手术步骤与方法手术步骤与方法 6.放置结扎线 从静脉深面穿过两根丝线，结扎远侧端，近侧端暂不结扎。穿单线穿单线穿双线穿双线静脉切开术手术步骤与方法手术步骤与方法 7.剪开静脉 注意角度 45o静脉切开术手术步骤与方法手术步骤与方法 45o8.插管 插入 5 cm 9.畅通后结扎近端，开放输液器静脉切开术手术步骤与方法手术步骤与方法 静脉切开术皮肤缝线打结皮肤缝线打结打第二个方结打第二个方结1cm包绕静脉插管包绕静脉插

9、管10.缝合皮肤 固定插管 手术步骤与方法手术步骤与方法 打第三个方结打第三个方结l 严格消毒 l 切口不能太深l 剪开静脉时剪尖向近心端,勿大于管径的1/2l 插管应轻柔,避免穿破管壁或插入静脉壁夹层l 证实插入静脉： 插入无阻力 回血 输液通畅 局部不肿胀 注意事项注意事项 静脉切开术 概概 念念第三部分第三部分清创术清创术（Debridement） 对各种开放性创伤，用无菌技术进行处理，取出异物和血块，清除污染、坏死无活力的组织，消除细菌及其繁殖条件，避免感染，争取早期愈合的外科处理过程。 一位小腿开放性弹片伤的战士，伤后3小时送到医院，检查发现伤腿有假关节活动，各趾不能活动，足部感觉障

10、碍，生命体征平稳。病例病例清创术清创时机清创时机 越早越好，一般在伤后68小时内。特殊情况可延长到1024小时： 伤部血循环丰富 (头面、手、会阴)污染轻、伤口浅、创缘齐创伤发生在寒冷季节和地区清创术l 全身状况检查及麻醉: 根据情况选用l 伤口周围皮肤准备: 无菌纱布覆盖伤口，剃毛、去油污、肥皂水刷洗 手术步骤与方法手术步骤与方法 清创术冷开水、生理盐水冲洗清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 l 清洗创口： 无菌生理盐水纱布,边冲边擦拭,水压100cm水柱,力争洗净较大出血可先止血,擦干伤口,无菌纱布填塞,常规消毒、铺单清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 l清创 目的：清除异物及失活组织，探

11、查创伤范围及程度 原则：由浅入深、逐层进行组织处理原则：组织处理原则：l 皮肤：修整皮缘，尽量保留正常皮肤，尤其是头面、手掌清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 l 皮下组织：彻底清除被污染的皮下组织组织处理原则：组织处理原则：清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 l 深筋膜：肿胀严重应切开深筋膜清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 组织处理原则：组织处理原则：l 肌肉:失活和坏死肌肉仔细切除 失活: 色灰暗、水肿、无张力、切不出血、刺激不收缩清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 组织处理原则：组织处理原则：l 血管、神经、肌腱：中、小血管可结扎，大血管侧支循环不好的争取一期修复神经、肌腱清洁的应立即

12、缝合；张力大不能缝合的，可固定于软组织中火器伤一般不做神经、肌腱一期修复，只固定于软组织中 清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 组织处理原则：组织处理原则：l 关节囊或体腔开放伤：关节囊 摘除异物，冲洗，注入抗菌素，尽量缝合关节囊；火器伤不缝皮下组织及皮肤，囊外放置引流体腔（胸膜腔、腹膜腔等）应封闭，使不与外界相通清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 组织处理原则：组织处理原则：清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 组织处理原则：组织处理原则：l 骨组织：只摘除完全游离和污染的小骨片，尽量保留与软组织或骨膜相连的骨片火器伤不做内固定、植骨和矫形 l缝合创口 根据清创早迟、污染程度、清创彻底与否、创

13、部血循决定采取不同缝合方式： 一期缝合（primary suture） 延期缝合（delayed suture） 二期缝合（secondary suture）清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 n一期缝合（初期缝合）一期缝合（初期缝合） 清创早(12小时内)而彻底、污染轻、血循丰富的创伤采用一期缝合。 缝合的原则： 由深至浅、逐层缝合、不留死腔 清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 n延期缝合延期缝合 清创较晚而不够满意、污染较重者或火器伤采用延期缝合。伤口只覆盖或松松填塞纱布，47天后视无感染再缝合。或肌层松松缝合，皮肤、皮下缝而不扎，观察2448小时，如无感染再结扎缝线，关闭创口。 清创术手

14、术步骤与方法手术步骤与方法 n二期缝合（晚期缝合）二期缝合（晚期缝合） 感染明显、污染严重或火器伤采用晚期缝合。方法是：暂不缝合创口，控制感染后 (814天)，再缝合。 火器伤缝合原则： 早期清创，延期缝合 伤口条件差，二期缝合清创术手术步骤与方法手术步骤与方法 清创时机：尽早术前检查伤员全身情况：注意抗休克、补液、纠正电解质和酸碱代谢失衡 清创应由浅入深、逐层进行，大创面应分部进行，多发伤应先处理较重或危及生命的创伤 火器伤应“早期清创，延期缝合” 抗生素早期应用清创术注意事项注意事项第四部分第四部分腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术(Inguinal Hernia Repair)一、腹股沟区的应

15、用解剖一、腹股沟区的应用解剖二、腹股沟疝修补术二、腹股沟疝修补术腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（一）基本概念1.腹股沟区 inguinal region上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外缘腹股沟疝修补术（一）基本概念2.腹股沟疝 inguinal hernia 腹腔内脏器或大网膜经腹股沟区腹壁的薄弱区向外突出的病理改变，表现为腹股沟区的可复性或不可复性包块。腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术（一）基本概念3.腹股沟疝修补术 通过手术修补腹股沟区腹壁的薄弱区，增强腹壁的强度，有效阻止腹腔内脏器或大网膜向外突出，从而达到治疗目的的手术。腹股沟区的

16、应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术（二）腹股沟区的层次结构特点1.皮肤和皮下组织 浅层Camper 筋膜，脂肪层深层Scarpa 筋膜，膜样层腹壁浅动脉、静脉腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术2.腹外斜肌腱膜增厚形成 腹股沟韧带耻骨结节上外方形成三角形裂隙为 皮下环腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（二）腹股沟区的层次结构特点腹股沟疝修补术3.腹内斜肌下部纤维形成 提睾肌浅面有重要神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经形成 弓状下缘 联合腱(腹股沟镰 )（二）腹股沟区的层次结构特点腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术（二）腹股沟区的层次结构特点4.腹横肌下部纤维起

17、自腹股沟韧带外侧1/3形成 弓状下缘 联合腱(腹股沟镰)弓状下缘与腹股沟韧带间为腹壁薄弱区腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术5.腹横筋膜形成 腹股沟管腹环 精索内筋膜（二）腹股沟区的层次结构特点腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术6.腹膜外脂肪该层重要结构 腹壁下血管7.腹膜壁层（二）腹股沟区的层次结构特点腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术 位于腹股沟韧带内侧半的上方，由外上方斜向内下方的肌和腱之间的裂隙，长约4.5cm，内有精索或子宫圆韧带通过。两口：内口、外口四壁：前、后、上、下（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟区的应用解剖

18、腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术内口：深环（腹环）腹股沟斜疝突出的部位腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术内口：深环（腹环）外口：浅环（皮下环）腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术内口：深环（腹环）外口：浅环（皮下环）前壁：腹外斜肌腱膜 腹内斜肌(外1/3)腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术内口：深环（腹环）外口：浅环（皮下环）前壁：腹外斜肌腱膜 腹内斜肌(外1/3)后壁：腹横筋膜 联合腱(内1/3)腹股沟区

19、的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术内口：深环（腹环）外口：浅环（皮下环）前壁：腹外斜肌腱膜 腹内斜肌(外1/3)后壁：腹横筋膜 联合腱(内1/3)上壁：腹内斜肌和腹横 肌的弓状下缘腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术内口：深环（腹环）外口：浅环（皮下环）前壁：腹外斜肌腱膜 腹内斜肌(外1/3)后壁：腹横筋膜 联合腱(内1/3)上壁：腹内斜肌和腹横 肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术精索的

20、结构 输精管 精索内血管 腹膜鞘突残余 三层被膜 精索内筋膜 提睾肌 精索外筋膜斜疝突出时位于精索内筋膜内。 腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖（三）腹股沟管 (inguinal canal)腹股沟疝修补术（四）与疝修补有关的韧带腹股沟韧带腹股沟韧带陷窝韧带陷窝韧带耻骨梳韧带耻骨梳韧带腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术（五）腹股沟三角 Hesselbachs triangle(海氏三角)、直疝三角外侧界：腹壁下动脉内侧界：腹直肌外缘下 界：腹股沟韧带腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术（六）腹股沟疝的相关病理解剖术语疝内容物： 肠管或大网膜疝囊(hernial

21、sac)： 突出的腹膜壁层 疝囊颈 疝囊体 疝囊底腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术（七）腹股沟疝的种类及鉴别的解剖基础1.种类 直疝 经海氏三角突出 斜疝 经腹环突出直疝斜疝腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术腹壁下血管（七）腹股沟疝的种类及鉴别的解剖基础前面观内面观脐外侧襞腹壁动脉襞脐内侧襞2.解剖 基础 去除壁层腹膜腹股沟区的应用解剖腹股沟区的应用解剖腹股沟疝修补术鉴别要点直疝斜疝突出途径经海氏三角突出，不进阴囊经腹股沟管腹环突出，可进阴囊疝块回纳后压腹环疝块仍可突出疝块不再突出颈与腹壁下A关系颈在A内侧颈在A外侧发病年龄儿童、青壮年多多见于老年疝块外形半球

22、形，基底宽椭圆、梨形，上带蒂柄精索与疝囊关系精索在囊前外方精索在疝囊后方嵌顿机会极少较多斜疝与直疝的鉴别腹股沟疝修补术二、腹股沟疝修补术二、腹股沟疝修补术（一）手术分类1.精索后腹股沟疝修补术加强后壁 巴西尼(Bassini)法 哈斯特(Halsted)法 马克威(McVay)法2.精索前腹股沟疝修补术加强前壁 福克森(Ferguson)法腹股沟疝修补术（二）巴西尼(Bassini)法 是广泛使用的最基本的一种术式。1.适应证 适用于青壮年腹壁组织萎缩退化不严重的斜疝患者。腹股沟疝修补术2.手术方法与步骤 （1）切口：自腹股沟韧带中点上方约2cm处至耻骨结节，与腹股沟韧带平行 78cm Bas

23、sini法法2.手术方法与步骤 （2）分离皮下组织显露腹外斜肌腱膜和皮下环结扎腹壁浅血管Bassini法法2.手术方法与步骤 （3）切开腹外斜肌腱膜及皮下环Bassini法法2.手术方法与步骤 （4）显露腹内斜肌弓状下缘和精索 注意保护髂腹股沟神经Bassini法法2.手术方法与步骤 （5）切开提睾肌及精索内筋膜 Bassini法法2.手术方法与步骤 （6）显露疝囊疝囊提睾肌精索内筋膜弓状下缘Bassini法法2.手术方法与步骤 （7）切开疝囊并游离至疝囊颈 勿伤及疝内容物，将其送回腹腔。 疝囊Bassini法法2.手术方法与步骤 （8）高位结扎疝囊颈小疝囊贯穿结扎疝囊颈，并切除全部疝囊。Bassini法法2.手术方法与步骤 （8）高位结扎疝囊颈大疝囊从囊外进针，在囊内进行荷包缝合，最后缝线穿出囊外，在囊外结扎，距结扎线约1cm处切断疝囊。 Bassini法法2.手术方法与步骤 （8）高位结扎疝囊颈将疝囊残端缝合固定于腹内斜肌弓状下缘上方的深面。 Bassini法法2.手术方法与步骤 （9）游离精索将止血钳穿过精索深面，将精索与腹股沟管后壁分离。Bassini法法2.手术方法与步骤 （9）游离精索引过乳胶带牵引精索。Bassini法法用中号丝线缝合腹横筋膜之裂隙，缩小腹环。 2.手术方法与步骤 （10）缩小腹环Bassini法法将