急性心肌梗死的溶栓治疗方案

1、急性心肌梗死的溶栓治疗1、 溶栓治疗的适应症1、持续胸痛1/2h，用NG症状不缓解；2、相邻两个或更多导联ST抬高（肢导0.1mV，胸导0.2mV）；3、发病12h者（最好3h）；4、患者虽来院时已发病后1224h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛。5、年龄75岁，（若75岁，据患者身体情况而定。）二、静脉溶栓的绝对禁忌证1、既往脑出血史或不明原因的卒中；2、已知脑血管结构异常；3、颅内恶性肿瘤；4、3 个月内缺血性卒中(不包括 4.5 h 内急性缺血性卒中)；5、可疑主动脉夹层；6、活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；7、3 个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8、2 个月内颅内或脊柱内

2、外科手术；9、严重未控制的高血压收缩压>180 mmHg 和(或)舒张压>110 mmHg，对紧急治疗无反应。三、静脉溶栓的相对禁忌证1、年龄75 岁；2、3 个月前有缺血性卒中；3、创伤(3 周内)或持续>10 min 心肺复苏；4、3 周内接受过大手术；5、4 周内有内脏出血；6、近期(2 周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠；8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；9、活动性消化性溃疡；10、正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 注：短时间（10min）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。三、溶栓药物的选择、剂量和给药方法选择：

3、1、年轻，梗死面积大，首选尿激酶原。2、根据病人的经济承受力，或经济困难者可选用尿激酶。剂量：尿激酶 用药方案：尿激酶150 万单位（每千克体重2.2 万单位）溶于100 ml 注射用水，30 60 min 内静脉滴入。溶栓开始后皮下注射低分子量肝素，每12h 皮下注射一次，共3 5 天。尿激酶原：先将20mg(4支)注射用重组人尿激酶原用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg(6支)溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。治疗过程中同时使用肝素者，应注意肝素滴注剂量，并监测aPTT值。aPTT值应控制在肝素给药前的1.5-2.5倍为宜。四、再通的判定（一）

4、冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后 90min 梗死相关冠脉血流为TIMI 23 级灌注时为开通或再通。（二）临床判定：1、溶栓治疗开始后 2 小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解>50以上。2、开始给药后半小时内心电图 ST 段抬高最明显的导联迅速下降>50。3、溶栓治疗开始后 23 小时内出现再灌注心律失常。4、CK-MB 峰值提前至发病 14 小时内，或 CK 提前至发病 16 小时内。注：单独具备 1+3 不能判定为再通。五、疗效评估溶栓开始后 60180min 应当监测临床症状、心电图 ST 抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注

5、的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注 心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首 选进行补救性PCI。六、溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。1.抗血小板治疗：（1） 阿司匹林：所有STEMI 患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林 300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75160mg/d。阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐 受者，建议给予质子泵抑制剂（PPI）联合阿司匹林。（2） ADP 受体拮抗剂：目前常用的ADP 受体拮抗剂有氯吡格雷。溶栓治疗的

6、患者如没有明显出血危险，首剂 300mg 负荷，此后氯吡格雷 75mg/d，至少 14d，并考虑长期治疗 1 年。（3） 2抗凝治疗：（1） 普通肝素（UFH）：溶栓后给予每小时 12 U/kg（最大量 1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至 5070s，持续 35天。 使用肝素期间应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症。（2） 低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。例如，依诺肝素首先给予符合剂量 30mg 静脉注射，随后 1mg/kg 皮下注射

7、，每天 2 次；年龄>75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg，每天 2 次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于 30ml/min,减量至 1.0mg/kg，每天 1次，或改用静脉普通肝素，监测APTT。七、出血并发症及其处理溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为 0.9%1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者，溶栓过程中严密观察出血征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后 24h 内出现神经系统状态变化，应怀疑 ICH，并应积极采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；（2）立即进行影像学检查排除 ICH；（3） 请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据临床情况，ICH 患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予 10 单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药 4h 内可给予鱼精蛋白（1mg 鱼精蛋白对抗 100U普通