L214B_Anticoagulation 1_ch

1、L214B：RIC核心培训，2级治疗：抗凝 2引导性问题为什么在CRRT时要使用抗凝剂？有什么抗凝剂可以选择用于CRRT？每种抗凝剂有什么不良反应？为什么枸橼酸盐不同于其他抗凝剂？3血液的功能运输工具： 把O2从肺运输到细胞 把CO2从细胞运输到肺 营养物质和废弃物 激素和酶调节pH、温度、细胞的含水量通过凝血防止血液丢失防止毒素和外来微生物4血液的成分无机盐 电解质营养物质、气体和激素的载体物质蛋白质 白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原 纤维蛋白原 凝血过程中的关键成分 血液 46升 体重的8 血浆 血液细胞 红细胞（红血球） 白细胞（白血球） 血小板 水（水（90） 溶解物：溶解物： - 无机无机

2、盐盐 - 被被转转运物运物质质 - 蛋白蛋白质质（ （纤维纤维） ）5凝血过程对体内平衡的作用 血管痉挛 血管收缩 在受损血管壁的胶原蛋白上形成血小板栓子 血液凝结（凝血） 把液体状的血液转化为凝胶凝血 阻止受损的血管出血以维持体内平衡 止血止血 初期止血初期止血 第二期止血第二期止血 （血液凝血）（血液凝血）受伤的血管受伤的血管 血管痉挛血管痉挛 血小板聚集血小板聚集 血小板栓子血小板栓子 纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块6凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子 I纤维蛋白原凝血因子II凝血酶原凝血因子III促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶凝血因子IV钙凝血因子V促凝血球蛋白原、易变因子凝血因子VII血

3、清凝血酶原转化加速因子（SPCA）凝血因子VIII抗血友病球蛋白（AHG）、抗血友病因子（AHF）凝血因子IX血浆促凝血酶原激酶成分（PTC）、 圣诞节因子凝血因子XStuart-Prower因子凝血因子XI血浆促凝血酶原激酶前质（PTA）凝血因子XIIHageman因子，接触因子凝血因子XIII纤维蛋白稳定因子，血纤维交链酶7凝血级联反应凝血级联反应 由血管损伤启动的一连串反应以形成血凝块 受损组织 血管痉挛血管痉挛 血小板凝聚血小板凝聚 组织因子外源性途径内源性途径接触激活 受损血管 胶原质 血小板栓血小板栓 凝块凝块共同途径 凝血素 凝血酶纤维蛋白 纤维蛋白原8影响CRRT中凝血过程的因

4、素病人特征 红细胞比积（Hct）水平 红细胞占血液容量的百分比 （Hct增加 促进凝血）疾病过程 感染、脓毒血症、休克、MOF导致组织损伤、缺血、炎症、凝血功能障碍（例如肝功能衰竭、血小板减少症）抗凝剂的作用EC环路特征血小板减少症血小板黏附减少纤维蛋白原水平降低蛋白C减少蛋白S减少抗凝血酶III减少肝素诱导性血小板减少症9影响CRRT中凝血过程的因素EC 环环路特征路特征血管通路 即中心静脉导管 直径 放置 材料血流 停滞与湍流膜的材料和结构 空气截留装置的存在由于环路报警造成的治疗中断 血液黏度 病人脱水率，稀释部位（前稀释或后稀释）10影响凝血的因素：ARF脓毒血症创伤DICHUS血小板

5、减少症药物Dr. Med. S.Frick. Leitender Aerztin Medizin Triemli, Zuerich 炎症活性凝血活性E-选择素P-选择素 白细胞介素 白细胞介素 外毒素及内毒素 血栓调节蛋白 蛋白酶 中性白细胞 单核细胞 组织因子 白细胞介素 红细胞 凝血酶 血纤维蛋白11影响凝血的因素： CRF尿毒症性血小板功能障碍 与血管壁的相互作用改变贫血蛋白C减少纤溶激活正常肾功能衰竭异常血小板尿毒症毒素尿毒症血浆病理性血凝块凝血功能障碍Dr. Med. S.Frick. Leitender Aerztin Medizin Triemli, Zuerich12低效CRR

6、T抗凝的影响治疗效率降低 治疗中断成本增高 频繁地更换过滤器 护理时间的无效使用 增加一次性物品的费用不安全的病人状态 不必要的血液丢失 不必要的病人液体丢失增加护理挫败感13CRRT中抗凝剂的作用和类型维持体外环路的通畅把抗凝剂的全身影响，即出血，降至最低血栓形成血栓形成局部抗凝全身抗凝14CRRT中使用的抗凝剂损害了的血管接触激活作用内源性途径 外源性 途径 损害了的组织 组织因子共同途径 凝血素 凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 血管痉挛血管痉挛 血小板凝聚血小板凝聚 血小板栓血小板栓 凝块凝块 肝素肝素（对抗剂（对抗剂 精蛋白）精蛋白） 普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素 达纳肝素钠

7、达纳肝素钠 局部枸橼酸盐局部枸橼酸盐 抗钙性抗钙性 生理盐水冲洗生理盐水冲洗 减少纤维蛋白的形成减少纤维蛋白的形成 水蛭素凝血酶抑制物水蛭素凝血酶抑制物 抗抗-lla（抗凝血酶）（抗凝血酶） - 高度选择性高度选择性 - 无拮抗剂无拮抗剂 前列腺素类前列腺素类 抗血小板抗血小板 非成血栓性表面非成血栓性表面 减少接触激活作用减少接触激活作用 胶原质15肝素作用机制：激活抗凝血酶III 减少凝血酶，凝血因子IX和X剂量：aPTT比基线水平延长1.52倍方法：持续输注、推注、局部、肝素盐水冲洗不良反应：出血、肝素诱导性血小板减少症（HIT）、高钾血症拮抗剂：鱼精蛋白监测：aPTT16肝素诱导性血小

8、板减少症（HIT）I型 非免疫性血小板减少症，在使用肝素后48小时内出现 停止或不停止肝素治疗都可以消失II型 免疫反应 针对肝素的免疫球蛋白抗体（IgG） 在初次使用肝素后414天出现 只有在停用肝素后血小板数量才会恢复17低分子肝素作用机制：与肝素类似，增加凝血因子X的抑制剂量：推注：830u/kg BW，持续输注 5u/kg/hr 不良反应：出血、血清甘油三酯水平升高、搔痒症拮抗剂：无监测：抗Xa水平18达那肝素钠（Orgaran）作用机制：与肝素类似，但不会发生HIT剂量：根据抗Xa水平方法：2,500u推注；持续输注 200600u/hr不良反应：出血风险与肝素相似拮抗剂：无监测：抗

9、Xa水平19前列环素PGI2作用机制：抑制血小板激活和与非内皮细胞表面的黏附剂量：小剂量，根据病人的体重；与肝素联合使用方法：持续输注 单独使用：8 ng/kg/min 与小剂量肝素联合使用：5 ng/kg/min不良反应：低血压、脑水肿、静脉曲张出血拮抗剂：无监测：凝血弹性描记图（测量激活血小板聚集的ADP）20水蛭素（Lepirudin, Refludan）作用机制：抑制凝血酶形成剂量：根据病人的体重方法：推注以获得目标PTT水平（4550秒）不良反应：产生抗体 出血拮抗剂：无监测：PTT21其他抗凝方法阿加曲班甲磺酸萘莫司他 盐水冲洗高容量血液滤过非血栓形成源性表面22阿加曲班作用机制：

10、直接凝血酶抑制剂，可逆性与凝血酶激活位点结合 抑制凝血因子V、VII、XIII、蛋白C和血小板聚集 不需要抗凝血酶III剂量：根据病人体重方法：持续输注不良反应：轻微出血拮抗剂：？监测：PTT23甲磺酸萘莫司他（蛋白酶） 作用机制：直接凝血酶抑制剂 剂量：2040mg/hr以维持APTT为基线水平的2倍 方法：持续输注以达到局部EC抗凝效果 不良反应：出血不像肝素那样多 拮抗剂：无 监测：APTT蛋白酶- 破坏参与凝血过程的蛋白质氨基酸之间的肽连接24盐水冲洗作用机制：稀释EC内的血液可以减少凝血酶形成：主要用于使我们看到EC内的凝血剂量：100200ml/h，或必要时应用方法：推注不良反应：

11、如果容量没有被抵消会出现液体超负荷，凝血监测：肉眼检查25非血栓形成源性表面作用机制：肝素黏附在膜的表面，提高生物相容性剂量：减少了肝素或其他抗凝剂的需要量方法：用肝素化盐水（5000u/L）进行预充不良反应：无拮抗剂：不需要监测：肉眼检查26非血栓形成源性表面+肝素肝素-肝素肝素-肝素肝素-减小了重症病人的肝素负荷降低了治疗相关的费用提高了膜的生物相容性AN69 STAN 69STPrismaflex ST 60 / 100 / 15027不使用抗凝剂Tan, ICM 2000: 不使用抗凝剂: 对照组28不使用抗凝剂适应证 潜在的出血风险增高 血小板减少症或其他凝血功能障碍条件 高血流量

12、内腔较大的导管 前稀释Dr. med. S.Frick. Leitender Aerztin Medizin, Triemli, Zuerich29CRRT时的抗凝监测肉眼检查 血液颜色发黑、过滤器内的阴影或黑色条纹，排气室内的凝血 盐水冲洗 看得更清楚环路压力 过滤器压或TMP升高凝血试验 病人或输入管取样接头 - 全身抗凝 回输管取样接头 局部抗凝30凝血测量指标损害了的血管接触激活内源性途径外源性途径 损害了的组织 组织因子共同途径 凝血素 凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 血管痉挛血管痉挛 血小板凝聚血小板凝聚 血小板栓血小板栓 凝块凝块 活化凝血因子活化凝血因子 X 采用采用LMWH的治疗

13、范围：的治疗范围：0.5 - 1.0 IU/ml 胶原质31在CRRT时抗凝的目的是什么？维持EC的通畅防止与抗凝有关的并发症32肝素通过激活哪一种蛋白质影响抗凝过程？AT III肝素作为抗凝剂应用的主要不良反应是什么？出血HIT高钾血症33关键点凝血 使受损血管的出血停止以维持体内平衡凝血级联反应 由血管损伤启动的一连串反应以形成血凝块影响EC内凝血的因素：病人特征、疾病过程、抗凝剂的使用、EC环路的特征在CRRT时进行抗凝的目的：维持体外环路的通畅并且把抗凝剂的全身影响（即出血）降至最低防止凝血的另一种方法是使用非血栓形成源性膜，例如AN69ST34参考文献和进一步阅读：Gambro Self-l