学习理解并实践临床护理服务全过程

1、学习理解并实践临床护理服务全过程提高护理专业的临床质量2主要内容一、获得病情方法、内容。二、临床护理服务全过程学习3获知病情的方法n观察nT P R BP SpO2等测量n量表评分n体格检查n护理记录n医疗记录，病程记录，医嘱等n交接班，（医护）查房n4获知病情的内容（11项）n生命体征n脏器功能：循环、呼吸 、神经、感觉功能n内环境：电解质/酸碱/体液平衡n进食n营养状态n排泄n皮肤黏膜n精神n认知n心理状态n生活自理能力5报告病情的顺序n姓名、床号、性别、年龄n入院方式，主要诊断n主诉及症状n体征，体格检查结果n实验室检查，阳性数据n量表评估结果n主要治疗护理经过n风险，潜在并发症，副作用

2、n其他：意见和建议6临床护理服务质量全过程学习u141 做好入院患者护理u142 协助医生检查u143 严密观察病情，动态监护患者u144 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全u145 提出护理诊断，增强治疗成效u146 疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的指制定u147责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准7临床护理服务质量全过程学习u148 规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局u149 为患者提供立足病情和自理能力的的生活护理u1410 关注安全、疗效和心理的全程教育指导u1411 督导患者康复训练u1412 以患者感受为主导改善服务u1413 落实医院感染预防与控制

3、措施u1414 做好出院随访和延续护理8141入院患者护理p妥善安排病房与床单位p帮助其尽快熟悉环境p及时通知管床医师初步诊治原文：原文： 141 141做好入院患者护理做好入院患者护理9141入院患者护理p入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排p入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接p入院后：及时准确处置10142协助医生检查p安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检 查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生。p熟练掌握危急值报告项目及处理p观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单 的护理项目，做好观察、测量、评估和记录原文：原文： 142 142协助医生检查协助医生

4、检查11143严密观察病情 动态监护患者p责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点。p病情观察的方法：症状，监护设备，T/P/R/BP/SpO2，患者主诉，听诊，体格检查，量表评估，病历资料、检验结果以及医技检查结果，交接班，（医护）查房 。p掌握观察病情的时机及方法。p对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。p责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。p通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点。原文：原文： 143 143严密观察病情严密观察病情 动态监护患者动态监护患者12144准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安

5、全原文：原文： 144 144准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全p掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。p向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议p做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。p做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。p正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。13145提出护理诊断 增强治疗成效p责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在健康问题（伤病）的反应。p根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或 影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和

6、病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果。p关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。原文：原文： 145 145 提出护理诊断提出护理诊断 增强治疗成效增强治疗成效14146危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准p内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等原文：原文： 147 147评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性宜性原文：原文： 146 146对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个

7、体化的护理计划或护理重点护理计划或护理重点p核准人：责任组长或专科护士等p内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性15146危重症患者个体化护理计划（护理重点）p首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理p护理记录单-病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果p护嘱-重要护理措施-有时间、剂量、用法pADL评估-生活护理p专科护理单-解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法。p涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊护理重点体现在“六方面”16147责任组长或专科护士对计划（护理重点）-评价和核准-p评价内容p护理记录单-专科观察重点根据病情动态

8、、修改护嘱-会诊p危重病人-疑难危重和恶性肿瘤患者-护理会诊-修订护嘱p病人护理效果p评价反馈p新增护嘱或停止护嘱项目p增加观察项目p专科单的启用-如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等。每班组长每班组长/ /专科护士对护理计划的动态评价专科护士对护理计划的动态评价17148规范特殊药物和治疗 改善患者结局p抗生素使用疗效：p 体温有无下降p咳痰的情况p症状有无好转pX光的改变p动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复p评估饮食营养情况原文：原文： 148 148规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者

9、结局改善患者结局18149立足病情和自理能力的生活护理p专业的观察判断能力p生活活动能力评定量表（ADL）原文：原文： 149 149根据病情和自理能力根据病情和自理能力 安排患者生活护理安排患者生活护理评估工具：评估工具：19基本生活活动能力（基本生活活动能力（BADLBADL）量表）量表项目 评分 标准 评估日期 0 失禁或昏迷大便 5 偶有失禁（每周1次） 10 控制 0 失禁或昏迷或需他人导尿小便 5 偶有失禁（每24h1次） 10 控制修饰 0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 0 依赖他人 如厕 5 需部分帮助 10 自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子） 0 较大或完全

10、依赖进食 5 需部分帮助（切面包、摸黄油、夹菜、盛饭） 10 全面自理（能进食各种食物，但不包括取饭，做饭）20基本生活活动能力（基本生活活动能力（BADLBADL）量表）量表项目 评分 标准 评估日期 0 完全依赖他人，无坐位平衡转移 5 需大量帮助（12人，身体帮助），能坐 10 需少量帮助（言语或身体帮助） 15 自理 0 不能步行活动 5 在轮椅上能独立行动 10 需1人帮助步行（言语或身体帮助） 15 独立步行（可用辅助器，在家及附近） 0 依赖他人穿衣 5 需要一半帮助 10 自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 上下 0 不能楼梯 5 需帮助（言语、身体、手杖帮助） 10 独

11、立上下楼梯 0 依赖洗澡 5 自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）21评分结果：评分结果： 满分满分100100分分 20 60 60 生活基本自理生活基本自理 基本生活活动能力（基本生活活动能力（BADLBADL）量表）量表Barthel指数得分指数得分40分以上者康复治疗的效益分以上者康复治疗的效益 最大最大221410关注安全、疗效和心理的全程健康指导 原文：原文： 1410 1410提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理l运用多种形式进行行之有效的健康指导运用多种形式进行行之有效的健康指导 p有目标、有计划、有检查、有反馈抓住病人的注意力 最关心、最

12、担心、最需要解决的问题充分利用时间 所有接触病人的机会强化教育 反复指导231411督导患者康复训练p跟据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划p提供早期、个性化、量化的康复训练p明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度原文：原文： 1411 1411督导患者康复训练督导患者康复训练241412以患者感受为主导改善服务p责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间，费用等随时掌握沟通；甄别有特殊需求的患者p在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识。原文：原文： 1412 1412以患者感受为主导以患者感受为主导 改善服务改善服务 一、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上一、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上二、与患者建立良好信任关系二、与患者建立良好信任关系251413落实医院感染预防与控制措施p执行标准预防技术p落实消毒隔离措施p准确实施无菌技术p保证患者和医务人员安全原文：原文： 14 14落实医院感染预防与控制措施落实医院感染预